姚玉娟

[摘要] 目的:探討支氣管結(jié)核(EBTB)的臨床特點,提高診治水平。方法:分析16例被誤診的支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡(FB)等輔助檢查征象。結(jié)果:臨床表現(xiàn)主要有咳嗽,咳痰,伴或不伴胸悶,氣緊;胸片或胸部CT平掃11例未見明顯異常,肺不張3例,2例高分辨率CT(HRCT)可見支氣管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄;纖維支氣管鏡(FB)檢查經(jīng)刷檢及活檢全部確診EBTB,診斷率100%。結(jié)論:支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性,痰菌陽性率低,胸片或胸部CT平掃無明顯異常,纖維支氣管鏡檢查是診斷支氣管結(jié)核最有效的方法。高分辨率CT作為無創(chuàng)性檢查可提高支氣管結(jié)核診斷率。

[關(guān)鍵詞] 支氣管結(jié)核;纖維支氣管鏡;單純性;胸部CT

[中圖分類號] R562.2 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-044-02

支氣管結(jié)核是指發(fā)生于氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病。國內(nèi)習(xí)慣上稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核[1]。近年來隨著全球結(jié)核病的發(fā)病率逐年增高,支氣管結(jié)核在臨床上并不少見,尤其是肺內(nèi)無活動性結(jié)核病灶的單純支氣管結(jié)核發(fā)病率也隨之增加,而因其臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性,常導(dǎo)致臨床誤診或漏診而延誤治療。本文搜集了2000年4月～2006年12月被誤診的16例支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,作回顧性分析以提高對本病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例,其中男6例,女10例,發(fā)病年齡24～48歲,平均37歲,病程6個月～2年。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者均有咳嗽,其中刺激性干咳9例,伴咳痰7例,胸悶、氣促5例,低熱3例,盜汗2例,消瘦、乏力1例,咯血1例;查體肺部聞及局限性吸氣期哮鳴音2例,余未見異常。

1.3 輔助檢查

常規(guī)痰涂片找抗酸桿菌26例次,均為陰性;血沉升高4例;PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗)強陽性1例,陽性3例,余陰性;支氣管激發(fā)試驗陽性2例。

1.4 誤診情況

所有患者在診斷EBTB前均被誤診,誤診時間半年～1年不等,誤診為慢性咽炎,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,肺癌。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查

胸片或胸部CT未見明顯異常11例,阻塞性肺不張3例;2例HRCT可見支氣管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄。

2.2 纖維支氣管鏡檢查

所有16例EBTB均通過FB檢查經(jīng)刷檢涂片,查見抗酸桿菌或活檢抗酸染色陽性確診,纖維支氣管鏡下形態(tài)表現(xiàn)主要為如下幾種:黏膜充血9例,占56.2%,干酪壞死6例,占37.5%,管腔狹窄4例,占25%,潰瘍3例,占18.7%,同一患者可同時有上述多種表現(xiàn)。

3 討論

支氣管結(jié)核常繼發(fā)于肺部或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,活動性肺結(jié)核患者中有10%～40%伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核[2]。尸檢資料發(fā)現(xiàn),支氣管結(jié)核占結(jié)核病死亡患者的42%,且好發(fā)于肺內(nèi)病變廣泛及空洞性病變的患者,故多數(shù)支氣管結(jié)核與肺內(nèi)病變直接播散有關(guān),但也有少數(shù)患者單純表現(xiàn)為支氣管結(jié)核[1],即單純性支氣管結(jié)核。

單純性支氣管結(jié)核早期以浸潤改變?yōu)橹?起病緩慢,臨床表現(xiàn)缺乏特異性。從本組16例患者可以看出主要表現(xiàn)為咳嗽,咳痰,伴或不伴胸悶,氣緊,結(jié)核中毒癥狀不明顯,胸片及胸部CT平掃無明顯異常,常規(guī)痰查抗酸桿菌陽性率也非常低,加之臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足,且目前各種教材里無專門針對支氣管結(jié)核的詳細闡述(各種教材大多在肺結(jié)核章節(jié)上僅以簡單的一句“合并支氣管結(jié)核可出現(xiàn)刺激性干咳”而一帶而過)而極易引起漏診和誤診。由于診斷不及時導(dǎo)致支氣管結(jié)核發(fā)展至瘢痕狹窄,不僅造成患者肺功能下降,甚至呼吸衰竭、死亡;而且使其成為一個重要的傳染源,因此提高診斷水平和早期診治十分重要。

單純支氣管結(jié)核以青年女性多見[3],癥狀以刺激性干咳為主,肺部無明顯陽性體征或僅聞及喘鳴,易誤診為支氣管哮喘或中心型肺癌。據(jù)文獻報道,支氣管結(jié)核對合并有氣道高反應(yīng)性易誤診為咳嗽變異性哮喘(43.1%)[4]。本組患者女性居多,占62.5%,與文獻報道相符;其中2例青年女性患者支氣管激發(fā)試驗陽性,一直按咳嗽變異性哮喘治療,療效不佳病情加重并出現(xiàn)氣緊、咯血后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查明確診斷,誤診長達半年多,因此對于青年女性患者出現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽除要考慮哮喘外還要排除支氣管結(jié)核。二者的區(qū)別主要有,單純支氣管結(jié)核喘鳴音較局限,常在吸氣期聞及,發(fā)病無誘因,也無季節(jié)性,支氣管擴張劑治療無效,肺功能受損持續(xù)存在;支氣管哮喘發(fā)作有誘因和季節(jié)性,夜間咳嗽明顯,以呼氣困難為主,雙肺可聞及呼氣末哮鳴音,支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性,發(fā)作期和緩解期肺功能檢測差異明顯[1]。而對于40歲以上長期吸煙的中年患者出現(xiàn)少痰或無痰的刺激性干咳或嗆咳,胸部CT表現(xiàn)為肺不張,抗感染效果不佳,首先想到的是肺癌的可能,尤其是伴有消瘦、乏力時更易誤診,本組3例患者就是因此而誤診,其中2例進一步作高分辨CT提示支氣管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄,最終經(jīng)纖維支氣管鏡活檢抗酸染色陽性并正規(guī)抗結(jié)核治療后并病情明顯好轉(zhuǎn)確診。由此可見HRCT檢查對EBTB的診斷有較大的價值[5-6]。

綜上所述, 對不明原因慢性咳嗽,伴或不伴胸悶、氣緊患者在常規(guī)檢查和治療無明顯效果時應(yīng)警惕本病的可能性,及時行纖維支氣管鏡檢查,以早期診斷和治療。同時HRCT檢查可作為診斷EBTB的輔助檢查手段。

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(收稿日期:2009-04-20)