丁順　余茂武

【摘要】 目的：探討細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在原發(fā)性肺癌診斷中的意義。方法：對(duì)收集到的活檢、穿刺組織或術(shù)后大體標(biāo)本病理確診的原發(fā)性肺癌的230例患者的痰液、纖維支氣管鏡刷檢涂片、肺泡灌洗液、穿刺涂片、胸水細(xì)胞涂片進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：纖維支氣管鏡刷檢敏感度為87.08%；痰液涂片敏感度為29.03%；肺泡灌洗液細(xì)胞涂片敏感度為53.57%；穿刺涂片敏感度為92.31%；胸水細(xì)胞涂片敏感度為58.33%，細(xì)胞學(xué)診斷總敏感度為90.43%。結(jié)論：細(xì)胞學(xué)能協(xié)同組織病理提高肺癌檢出率，具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡； 細(xì)胞學(xué)檢測(cè)； 肺癌； 胸水

中圖分類號(hào) R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0060-03

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在臨床診斷中主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查確立診斷，病理學(xué)診斷檢測(cè)材料多來(lái)源于痰、纖維支氣管鏡刷檢、肺泡灌洗液及活檢組織、經(jīng)穿刺涂片/活檢、胸水或腫物切除術(shù)標(biāo)本，組織病理檢查是肺癌診斷的金指標(biāo)。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在肺癌診斷中特異度高，但敏感度差異較大[1-4]，本文就此進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年5月確診為原發(fā)性肺癌的患者230例，年齡36～86歲，中位年齡65歲，男女比例2.9∶1。臨床表現(xiàn)為不同程度的咯血，持續(xù)咳嗽，胸痛，聲音嘶啞等，影像學(xué)多提示為惡性，少數(shù)患者出現(xiàn)腦、骨等轉(zhuǎn)移，部分患者纖維支氣管鏡下見(jiàn)支氣管狹窄、阻塞或新生物。原發(fā)性肺癌分類為：鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、其他（包括大細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌、復(fù)合性癌、未能明確分類等）。

1.2 標(biāo)本采集

1.2.1 痰液收集 由醫(yī)師清晨指導(dǎo)患者吐出肺部痰液，重點(diǎn)挑選顆粒狀痰及血絲痰，涂片2張，95%酒精固定，及時(shí)送檢，送檢1～3次。

1.2.2 胸水 經(jīng)胸腔穿刺抽液，取100～500 ml，加入適當(dāng)?shù)目鼓齽?，立即送檢，送檢1～3次。

1.2.3 纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡下對(duì)病變部位細(xì)胞刷檢涂片2張，95%酒精固定并及時(shí)送檢；部分患者進(jìn)行肺泡灌洗收集首次灌洗液30～50 ml，立即送檢；鉗夾小組織數(shù)粒10%的福爾馬林固定，及時(shí)送檢。

1.2.4 穿刺 對(duì)于疑為周圍型肺癌患者或纖維支氣管鏡活檢陰性但懷疑為肺癌患者，CT定位細(xì)針穿刺組織2～3條10%的福爾馬林固定；穿刺物涂片1～2張95%酒精固定，及時(shí)送檢。

1.3 操作方法

胸水及肺泡灌洗液經(jīng)沉淀離心后分別涂片2張，所有細(xì)胞學(xué)涂片均95%酒精固定30 min，HE染色后進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷；活檢小組織經(jīng)固定、浸蠟、包埋、切片等步驟經(jīng)HE染色后進(jìn)行組織病理學(xué)診斷（包含免疫組織化學(xué)檢測(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 230例肺癌患者的分類

鱗癌67例（29.13%），腺癌111例（48.26%），小細(xì)胞癌37例（16.09%），其他15例（6.52%）。59例女性肺癌患者中，腺癌55例（93.22%）。鱗癌男性患者有58例（86.57%），小細(xì)胞癌男性患者34例（91.89%）。纖維支氣管鏡下見(jiàn)有新生物的概率：鱗癌為76.12%（51/67），腺癌為9.01%（10/111），小細(xì)胞癌為29.73%（11/37），其他為26.67%（4/15）。

2.2 細(xì)胞改變

（1）鱗癌細(xì)胞核增大，深染至墨汁樣，常常顯著畸形，細(xì)胞漿豐富，常嗜酸性強(qiáng)，可見(jiàn)細(xì)胞吞噬細(xì)胞現(xiàn)象，有時(shí)異型細(xì)胞成片狀，有時(shí)可見(jiàn)異常角化珠；分化較差的鱗癌細(xì)胞上述特征減弱至不明顯，甚至與腺癌難區(qū)別。（2）腺癌細(xì)胞核增大，較圓，常深染，細(xì)胞漿較窄、可見(jiàn)黏液空泡，多聚集成團(tuán)構(gòu)成乳頭狀或腺樣結(jié)構(gòu)、三維立體感、團(tuán)塊周邊光滑呈弧形，核仁常明顯。（3）小細(xì)胞癌細(xì)胞核較小，燕麥狀，深染，細(xì)胞核擁擠呈鑲嵌狀，甚至結(jié)構(gòu)不清，多聚集成團(tuán)，染色質(zhì)胡椒鹽狀，細(xì)胞漿不明顯。（4）其他，如腺鱗癌、類癌、淋巴上皮瘤樣癌、多形性癌等。腺鱗癌同時(shí)具有鱗癌和腺癌的特點(diǎn)；類癌形態(tài)溫和、異型性小，細(xì)胞核多角形或類圓形，核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，胞漿常稀少，可呈梁狀或腺樣結(jié)構(gòu)，缺乏壞死背景；淋巴上皮瘤樣癌細(xì)胞胞漿豐富，空泡狀核，明顯嗜酸性核仁，合體樣，癌細(xì)胞背景中混雜大量淋巴細(xì)胞；多形性癌含有梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞，細(xì)胞散在，明顯缺乏黏附。

2.3 細(xì)胞學(xué)診斷與組織病理診斷結(jié)果

細(xì)胞學(xué)診斷總敏感度為90.43%（208/230），見(jiàn)表1。

注：其他包括腺鱗癌1例，類癌1例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，淋巴上皮瘤樣癌1例，多形性癌1例，復(fù)合性癌3例，非小細(xì)胞癌5例等。陽(yáng)性者以刷檢和穿刺涂片優(yōu)先，不重復(fù)計(jì)算

2.4 各細(xì)胞涂片類型診斷敏感度對(duì)照

各細(xì)胞涂片類型診斷敏感度的對(duì)照，見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查可以比較容易在宮頸癌癌前病變階段進(jìn)行，肺癌不一樣，患者就診時(shí)常常已是晚期，以腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，本資料顯示這三類占全部原發(fā)性肺癌的93.48%（215/230），女性肺癌患者中腺癌所占比例高（93.22%），男性多為鱗癌、小細(xì)胞癌（分別為86.57%、91.89%），不同的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)手段對(duì)于不同類型、不同部位的肺癌呈現(xiàn)出不同的敏感性。

痰液細(xì)胞學(xué)涂片檢測(cè)因操作相對(duì)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)受到青睞，越來(lái)越多的被大家所接受，長(zhǎng)期吸煙或慢性肺部疾病患者痰液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可應(yīng)用于體檢或肺癌診斷，在肺癌患者中陽(yáng)性檢出率低，本文為29.03%，文獻(xiàn)[1]報(bào)道稱痰敏感度差異很大，范圍27.6%～85.8%，造成差異大的原因可能主要在于病變部位及痰液質(zhì)量。中央型肺癌癌腫位于三級(jí)以內(nèi)支氣管，癌細(xì)胞比較容易咳出，因此痰液涂片中以鱗癌細(xì)胞為多見(jiàn)，本資料符合此特點(diǎn)。痰液中有時(shí)帶有微小組織，外觀呈細(xì)小顆粒狀物，癌腫易伴有局部出血，因此痰液挑選應(yīng)注意。滿意的痰液涂片中應(yīng)能見(jiàn)到一定數(shù)量的支氣管上皮細(xì)胞或吞噬細(xì)胞?？瘸龅奶涤袩o(wú)癌細(xì)胞有一定的偶然性，多次、正確咳痰是提高陽(yáng)性率的關(guān)鍵。

纖維支氣管鏡刷檢細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是對(duì)特定病灶進(jìn)行取材，因細(xì)胞刷能伸入活檢鉗受限的更細(xì)小的支氣管，且刷檢不容易大量出血，相反活檢可能因大量出血而不得已終止取材，刷檢具有一定的優(yōu)勢(shì)，但細(xì)胞學(xué)診斷沒(méi)有組織學(xué)活檢組織的浸潤(rùn)特點(diǎn)及顯而易見(jiàn)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，而且對(duì)于支氣管新生物活檢更是具有明顯優(yōu)勢(shì)，本資料顯示纖維支氣管鏡下見(jiàn)有新生物中鱗癌占76.12%（51/67）、腺癌占9.01%（10/111）、小細(xì)胞癌占29.73%（11/37）、其他占26.67%（4/15），這些均能輕易通過(guò)組織活檢給出陽(yáng)性診斷，缺點(diǎn)是兩者對(duì)一些周圍型肺癌無(wú)能為力。

支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）細(xì)胞涂片對(duì)于周圍型肺癌檢出率較高，由于肺癌導(dǎo)致支氣管阻塞或受部位影響等，灌洗液中有可能收集不到癌細(xì)胞，從而使檢測(cè)陽(yáng)性率偏低，本資料顯示為53.57%，應(yīng)用BALF結(jié)合刷檢及活檢多種方法檢查可明顯提高周圍型肺癌的陽(yáng)性率[2]，“塵細(xì)胞”為主要的干擾診斷的因素，需注意排除。纖維支氣管鏡刷檢和活檢同時(shí)進(jìn)行灌洗，操作簡(jiǎn)便，可作為刷檢和活檢的補(bǔ)充檢測(cè)手段。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺腫物活檢具有很高的準(zhǔn)確性，穿刺涂片與活檢相當(dāng)，一般患者經(jīng)纖維支氣管鏡活檢陰性或高度疑為周圍型肺癌才行此檢查，具有一定創(chuàng)傷和引發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)，但優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，敏感度達(dá)92.31%，趙秀升[3]的報(bào)道為92.1%。腫物不同區(qū)域疾病表現(xiàn)可能不一樣，有的區(qū)域可能只是非典型腺瘤樣增生，有的區(qū)域可能為原位癌或腺癌或不同類型的癌，穿刺區(qū)域不一樣就可能出現(xiàn)與最終的結(jié)果有差別，且與穿刺操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也有關(guān)。

近20%的胸水來(lái)源于惡性腫瘤，其中50%為原發(fā)性肺癌，10%～50%的肺癌患者因胸水首發(fā)癥狀而就診，惡性胸水診斷陽(yáng)性率為50%～70%[4]。本資料陽(yáng)性率為58.33%，腺癌容易侵及或種植于胸膜引起胸腔積液，是最常見(jiàn)的組織類型占95.24%（40/42）。惡性漿膜腔積液患者預(yù)后差，一般從出現(xiàn)積液、確診到死亡平均為3個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)死亡者占54%，半年內(nèi)死亡者占84%，因此必須盡快確診，以利盡快治療，優(yōu)先選擇細(xì)胞學(xué)診斷有利于快速確診[5]。

支氣管鏡刷檢及穿刺涂片診斷總敏感度為88.26%（203/230），為肺癌細(xì)胞學(xué)診斷最常用的手段，其他細(xì)胞學(xué)檢查還可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步有所提升至90.43%，對(duì)于不能耐受支氣管鏡或不太適宜穿刺檢查的患者可以選擇多次取痰、檢查胸水或?qū)D(zhuǎn)移的淺表部位淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺檢查確診。

細(xì)胞學(xué)檢測(cè)還具有較高的分型價(jià)值，特別對(duì)于肺小細(xì)胞癌，文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道很多，說(shuō)明細(xì)胞學(xué)檢測(cè)分型是可靠的。分化較低的鱗癌或腺癌涂片常常鑒別困難；小細(xì)胞癌注意與淋巴組織擠壓鑒別，應(yīng)注意觀察散在的或小簇清晰的異型細(xì)胞；肺是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位，需注意仔細(xì)甄別和結(jié)合臨床。細(xì)胞涂片應(yīng)用得當(dāng)，可以較完好的顯示腫瘤細(xì)胞特征及壞死、黏液等腫瘤素質(zhì)背景，可以使大多數(shù)肺癌得以診斷，缺點(diǎn)是無(wú)法進(jìn)行細(xì)胞免疫化學(xué)及分子基因等檢測(cè)，應(yīng)用液基細(xì)胞保存技術(shù)可以重復(fù)制片或做成細(xì)胞蠟塊，能有效彌補(bǔ)這一不足[9]。

綜上所述，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)耗時(shí)短、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低，且為進(jìn)一步檢查或治療提供了較可靠依據(jù)，并能協(xié)同組織病理在肺癌診斷中具有重要地位。

參考文獻(xiàn)

[1] Carg S，Handa U，Mohan H，et al.Comparative analysis of various Cytohistological techniques in diagnosis of lung diseases[J].Diagn Cytopathol，2007，35（1）：26.

[2]熊瑛.支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查在周圍型肺癌診斷中的價(jià)值[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3（1）：78.

[3]趙秀升.經(jīng)皮細(xì)針?lè)未┐碳?xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌的診斷價(jià)值[J].腫瘤研究與臨床，2004，16（1）：59-60.

[4] Zaric B，Kuruc V，Milovancev A，et al.Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions：what is the role of adenosine deaminase[J].Lung，2008，186（4）：233-240.

[5]馬博文.漿膜腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：88.

[6]李博.細(xì)胞病理學(xué)在肺癌診斷中的意義[J].中國(guó)肺癌雜志，2009，12（6）：602-603.

[7]趙惠莉，曾濤.纖維支氣管鏡下聯(lián)合病理取材對(duì)肺癌的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（1）：28-30.

[8]曹箭，潘秦鏡，李中林，等.纖支鏡ThinPrep技術(shù)刷片細(xì)胞病理檢查的診斷價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2006，28（7）：536.

[9]羅巧明，邵少慰，梁少姬.細(xì)胞塊輔助支氣管刷檢液基細(xì)胞學(xué)在肺癌分型診斷的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2015，22（11）：665-668.

（收稿日期：2016-06-01）