趙春梅 林 輝 杜 寧

【摘 要】 開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算是當(dāng)前醫(yī)療體制改革及醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的客觀要求。文章通過(guò)對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算必要性的說(shuō)明,重點(diǎn)分析了項(xiàng)目成本的歸集與分配,并進(jìn)一步探討了如何在不加重病人負(fù)擔(dān)的前提下,通過(guò)成本控制以及醫(yī)院運(yùn)作效率的提高來(lái)增加服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目; 成本核算; 成本控制

一、開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的必要性

(一)醫(yī)療體制改革的客觀要求

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)實(shí)施方案提到,要“降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格”。在這一形勢(shì)下,醫(yī)院要始終保持一定的經(jīng)濟(jì)效益,最為有效的方式就是占有成本優(yōu)勢(shì),而針對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算則是控制成本和獲得成本優(yōu)勢(shì)的前提條件和有效途徑。

(二)探索減輕病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)的有效途徑

通過(guò)項(xiàng)目成本核算,可直觀發(fā)現(xiàn)是否存在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比項(xiàng)目開(kāi)展所耗成本過(guò)高的問(wèn)題,從而為調(diào)整項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供理論支撐。此外,成本核算還可以為分析和優(yōu)化項(xiàng)目的成本支出結(jié)構(gòu)以提高項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益提供依據(jù),從而有效避免醫(yī)生為擴(kuò)大收入而盲目開(kāi)單、強(qiáng)迫病患接受不必要的檢查等問(wèn)題的發(fā)生。

(三)提高醫(yī)療資源使用效率,優(yōu)化資源配置

醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算可有效檢驗(yàn)醫(yī)院是否存在資源使用效率不足以及配置不合理(如醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)、盲目購(gòu)置以及醫(yī)療人員配置不均衡)等問(wèn)題,從而為優(yōu)化醫(yī)療資源的配置提供有力依據(jù)。

(四)有利于推動(dòng)成本控制和挖掘效益增長(zhǎng)點(diǎn)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的逐步細(xì)化,以科室為中心的全成本核算由于只能體現(xiàn)整個(gè)科室的創(chuàng)造力而無(wú)法反映某一科室單個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益,使得科室在成本控制以及提高經(jīng)濟(jì)效益上遇到了一定的瓶頸,這就從客觀上要求醫(yī)院采用更為細(xì)化的成本核算。

雖然醫(yī)院在當(dāng)前形勢(shì)下開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算是非常必要的,但由于種種原因這一核算體系卻一直未建立起來(lái)。一方面我國(guó)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格是由相關(guān)部門根據(jù)項(xiàng)目申報(bào)單位所提供的較簡(jiǎn)單的成本測(cè)算針對(duì)本區(qū)域內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院的平均水平而制定的,屬一種限價(jià)行為,因此,醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算并無(wú)相關(guān)會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)制度的嚴(yán)格規(guī)定,更無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)可循;另外,醫(yī)療項(xiàng)目所提供的是一種無(wú)形的服務(wù),其所體現(xiàn)的更多的是高技術(shù)含量,這就加大了成本歸集的難度。同時(shí),由于病患臨床表現(xiàn)各不相同,作出診斷及檢查等耗時(shí)差異較大,加之醫(yī)療項(xiàng)目種類的紛繁復(fù)雜等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,都對(duì)成本核算所需大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取造成了很大的困難。但是,隨著醫(yī)院管理水平的不斷提高以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的迅速發(fā)展,醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算已經(jīng)具備了很大的可行性。

二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的歸集與分配

(一)成本的歸集

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具備較強(qiáng)的特殊性,其成本歸集與工業(yè)企業(yè)成本核算既有類似又存在較大的差別。這里,按醫(yī)療項(xiàng)目的成本是否與成本計(jì)算對(duì)象直接有關(guān)或是否便于直接計(jì)入成本計(jì)算對(duì)象,將其分為直接計(jì)入成本和間接計(jì)入成本兩大部分。

第一,醫(yī)療項(xiàng)目的直接計(jì)入成本除包括直接人工成本和直接材料成本外,還應(yīng)包括直接設(shè)備成本,即項(xiàng)目執(zhí)行所使用的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備。其原因在于實(shí)行一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的最終目的是形成治療或診斷結(jié)果,而該結(jié)果則直接依賴于所用專業(yè)醫(yī)療設(shè)備,即該設(shè)備的價(jià)值是直接體現(xiàn)在項(xiàng)目結(jié)果中的。因此,筆者認(rèn)為應(yīng)在醫(yī)療項(xiàng)目的直接計(jì)入成本中加入直接設(shè)備成本,其核算內(nèi)容包括該項(xiàng)目所用專業(yè)醫(yī)療設(shè)備的折舊以及維修、維護(hù)費(fèi)用。

第二,直接人工成本不僅僅指檢查檢驗(yàn)人員,還應(yīng)包括為促使該項(xiàng)目完整實(shí)現(xiàn)的所有相關(guān)人員,如問(wèn)診醫(yī)生、檢查檢驗(yàn)人員、門診收費(fèi)人員以及直接輔助人員(如醫(yī)生助理以及出報(bào)告人員等)的工資、津貼以及獎(jiǎng)金等職工薪酬。因此應(yīng)根據(jù)特定項(xiàng)目的具體流程來(lái)確定直接人工的組成。

第三,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),很多項(xiàng)目所耗用的直接材料特別是衛(wèi)生材料是在項(xiàng)目之外單獨(dú)計(jì)費(fèi)的。因此,對(duì)于這部分單獨(dú)收費(fèi)的材料雖然對(duì)于患者而言是接受該項(xiàng)目的互補(bǔ)品,但對(duì)于醫(yī)院而言則應(yīng)根據(jù)該部分材料收入的歸屬來(lái)確定其是否應(yīng)計(jì)入直接材料成本。

第四,根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定,應(yīng)計(jì)入特定醫(yī)療項(xiàng)目的間接成本包括該項(xiàng)目執(zhí)行科室所發(fā)生的業(yè)務(wù)費(fèi)(如水、電、氣等消耗)、公務(wù)費(fèi)(如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)等)、房屋折舊、一般設(shè)備折舊(含辦公設(shè)備、通用設(shè)備和家具設(shè)備等)、一般設(shè)備維修費(fèi)用以及該執(zhí)行科室管理人員薪酬等(參見(jiàn)圖1)。

(二)成本的分配

醫(yī)療項(xiàng)目由于其成本核算的多樣性及復(fù)雜性,需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),因此必須借助迅猛發(fā)展的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及不斷更新的醫(yī)院管理理念和管理模式。首先,醫(yī)院應(yīng)組織各部門相互配合,開(kāi)展全面的資產(chǎn)清查與資源調(diào)查工作,以獲取各具體項(xiàng)目所消耗及占用資源(如人力、材料、設(shè)備及房屋等)的基礎(chǔ)信息。然后,建立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)庫(kù),并將上述基礎(chǔ)信息按具體項(xiàng)目全部錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中,這是醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的重點(diǎn)也是難點(diǎn)工作。最后,醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際需要確定需重點(diǎn)進(jìn)行成本核算的項(xiàng)目,如醫(yī)院主要?jiǎng)?chuàng)收項(xiàng)目、嚴(yán)重虧損項(xiàng)目以及大型醫(yī)療設(shè)備所開(kāi)展的項(xiàng)目等。

1.直接人工成本:通過(guò)項(xiàng)目各實(shí)施人員的時(shí)均薪酬及完成單次服務(wù)所花費(fèi)的平均時(shí)間加以計(jì)算。這里應(yīng)注意的是,對(duì)于不同的病種,醫(yī)生問(wèn)診的時(shí)間差異較大,故可區(qū)別病種分別統(tǒng)計(jì)其平均問(wèn)診時(shí)間。

2.直接材料成本:可直接計(jì)入材料成本的則直接計(jì)入,其余部分按各項(xiàng)目受益程度加以分?jǐn)偂?/p>

3.直接設(shè)備成本:首先應(yīng)按照醫(yī)院會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)制度的規(guī)定,確定專業(yè)醫(yī)療設(shè)備的折舊方法。因同一專業(yè)設(shè)備所開(kāi)展的項(xiàng)目可能并非一種,因此應(yīng)以不同項(xiàng)目的接受人次為權(quán)重確定分配到每一項(xiàng)目中的直接設(shè)備成本。專業(yè)設(shè)備小的日常維修可在當(dāng)月計(jì)入,大的維修以及為大型專業(yè)設(shè)備所購(gòu)買的保修合同支出則應(yīng)按受益期限加以分?jǐn)偂?/p>

4.間接計(jì)入成本的分?jǐn)?對(duì)于能夠直接統(tǒng)計(jì)到各項(xiàng)目的間接成本應(yīng)首先直接統(tǒng)計(jì),其余的間接成本再參照工業(yè)企業(yè)在成本核算中的一些原則及方法對(duì)項(xiàng)目成本進(jìn)行分配和計(jì)算(參見(jiàn)圖1)。如固定間接成本、科室管理人員薪酬、辦公費(fèi)等的分?jǐn)偪砂凑辗?wù)項(xiàng)目的當(dāng)期收入或所耗用直接計(jì)入成本為比例進(jìn)行分配;業(yè)務(wù)費(fèi)可直接統(tǒng)計(jì)的則直接統(tǒng)計(jì),其余納入分?jǐn)偡秶膭t可按照項(xiàng)目開(kāi)展所用儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為比例進(jìn)行分配。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的效益分析與成本控制

對(duì)特定項(xiàng)目進(jìn)行成本核算后,通過(guò)對(duì)比單位項(xiàng)目實(shí)施所耗用的總成本與該項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比,可以考核項(xiàng)目創(chuàng)造效益的情況。

(一)效益顯著的項(xiàng)目

這是醫(yī)院發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源,應(yīng)區(qū)別其效益顯著的原因是由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)高還是醫(yī)院具備明顯的技術(shù)或成本優(yōu)勢(shì)。若為后者,則說(shuō)明醫(yī)院在科研能力方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位;若為前者,則應(yīng)做好積極應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備,以避免因項(xiàng)目收費(fèi)降低對(duì)醫(yī)院效益造成較大影響。

(二)效益不足的項(xiàng)目

效益不足的項(xiàng)目即業(yè)務(wù)收入完全無(wú)法抵補(bǔ)成本支出的服務(wù)項(xiàng)目。其原因主要有:

1.直接人工成本過(guò)高:可能的原因是相關(guān)人員的收入過(guò)高或工作效率不足。

2.直接材料成本過(guò)高:應(yīng)重點(diǎn)考察是否存在浪費(fèi)以及材料進(jìn)貨渠道欠佳的問(wèn)題。

3.直接設(shè)備成本過(guò)高:因設(shè)備支出以固定成本為主,因此接受項(xiàng)目的患者的多少將直接影響分?jǐn)偟絾挝豁?xiàng)目中的成本。而導(dǎo)致直接設(shè)備成本過(guò)高的一個(gè)重要原因,就是當(dāng)前很多大型醫(yī)療設(shè)備主要依靠進(jìn)口,這不僅大大增加了購(gòu)置成本,更因技術(shù)壟斷等原因使得維修維護(hù)變得極為昂貴。

4.間接成本過(guò)高:間接成本由相對(duì)固定和相對(duì)變動(dòng)的間接成本構(gòu)成。對(duì)于固定間接成本的分析可參考直接設(shè)備成本,而變動(dòng)間接成本過(guò)高則表明科室管理效率不足,應(yīng)縮減不必要的管理支出。

如果在不加大患者負(fù)擔(dān)的前提下,已無(wú)力降低此類項(xiàng)目的成本,醫(yī)院就應(yīng)切合自身發(fā)展需要考慮是否將其淘汰,以推動(dòng)其向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。但是,醫(yī)院畢竟不是以盈利為最終目的的,故還應(yīng)考慮此類項(xiàng)目的公益性及社會(huì)效益。

(三)中間項(xiàng)目

中間項(xiàng)目即處于收支相抵邊緣的項(xiàng)目。此類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一旦降低,則可能收不抵支,對(duì)醫(yī)院效益產(chǎn)生重大影響,但若成本控制得力,也將有力提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。因此,可將其與效益顯著的項(xiàng)目進(jìn)行橫向?qū)Ρ确治?通過(guò)對(duì)各項(xiàng)成本構(gòu)成的分解,查找出成本過(guò)高的癥結(jié)所在,并據(jù)此制定相應(yīng)的解決措施。如人力成本過(guò)高的,可通過(guò)提高人員工作效率或人員的重新配置等加以解決。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算是醫(yī)院作出科學(xué)決策的依據(jù),也是查找自身問(wèn)題的有效途徑。但由于其核算過(guò)程的系統(tǒng)性及龐雜性,所需要的不僅僅是醫(yī)院各級(jí)人員的觀念轉(zhuǎn)變,更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持以及各部門間的積極配合和通力協(xié)作。另一方面,一個(gè)完備的醫(yī)院信息系統(tǒng)直接關(guān)系到核算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性,其對(duì)醫(yī)院的項(xiàng)目成本核算與成本控制都具有重大意義?！?/p>

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