710054 解放軍第451醫(yī)院 侯秀芳

紅斑痤瘡的局部治療進展

710054 解放軍第451醫(yī)院 侯秀芳

治療紅斑痤瘡有許多方法，包括局部治療和全身治療，激光及光療法，以及手術(shù)治療。治療目的包括減輕丘疹，減少膿皰、紅斑及身體不適，并提高生活質(zhì)量。局部治療紅斑痤瘡的基本藥物有：甲硝唑，壬二酸，復(fù)方硫磺制劑；二線藥物包括：過氧化二苯甲酰，過氧苯甲酰，克林霉素，鈣神經(jīng)蛋白抑制劑以及撲滅司林等。

紅斑痤瘡；局部治療；全身治療；激光

1 概述

紅斑痤瘡又稱玫瑰痤瘡，是發(fā)生于鼻部及其周圍皮膚的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，以面紅、永久性紅斑、毛細血管擴張以及炎癥性丘疹和膿皰為特點。病因不明，嗜酒、辛辣食物、冷熱刺激、精神因素、胃腸功能紊亂、毛囊蟲感染及日曬、護膚產(chǎn)品等為其常見誘因。臨床分為以下三期：①早期為紅斑期。表現(xiàn)為暫時性紅斑，可消退，反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致毛細血管擴張，使紅斑持久不退，局部常伴皮脂溢出。②中期為丘疹期。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)痤瘡丘疹、膿皰甚至結(jié)節(jié)，毛囊口擴大，毛細血管擴張明顯。③晚期為鼻贅期。鼻部皮膚腺及結(jié)締組織增生，使鼻尖、鼻翼肥大，呈結(jié)節(jié)狀隆起，表面高低不平，毛囊口及毛細血管擴張更加明顯，病程慢性，難以消退。紅斑痤瘡會造成對人體容貌的毀損，可以引起自尊心低下，有明顯的心理暗示作用，從而導(dǎo)致工作壓力增大、與社會隔絕等問題。這些都明顯地影響了患者的生活質(zhì)量，在治療這類患者時應(yīng)充分考慮到這些因素。

治療紅斑痤瘡首先要明確診斷，包括辨別臨床分期[1]。其次要采取一些保守的措施，比如詳細告知患者要防治誘發(fā)因素、恰當?shù)钠つw護理、化妝品的應(yīng)用以及需要避光等注意事項。局部藥物治療包括：壬二酸(杜鵑花酸)，克林霉素，1%克林霉素+5%過氧化苯酰凝膠，紅霉素，甲硝唑或者10%磺胺醋酰鈉+5%硫磺制劑等。對于中到重度丘疹膿皰瘡紅斑痤瘡患者，或者眼紅斑痤瘡患者，經(jīng)常要給予全身治療，用藥包括多西環(huán)素(土霉素、去氧土霉素)、紅霉素、甲硝唑、米諾環(huán)素、四環(huán)素；對于嚴重病例，可低劑量口服異維甲酸。局部或全身用藥對治療毛細血管擴張都沒有很好的效果，最好的方法是激光及光療法。鼻贅期需要手術(shù)治療。治療方法取決于患者的期望值、耐受度、先前使用的方法、紅斑痤瘡的分期和嚴重性等。本文將著重介紹紅斑痤瘡的局部治療。

2 局部用藥

2.1 壬二酸(Azelaic Acid) 壬二酸是治療紅斑痤瘡的新選擇，它在2002年被美國FDA批準，2003年歐洲也批準其應(yīng)用于治療紅斑痤瘡，2004年被加拿大相關(guān)部門批準。壬二酸是天然存在的二羥酸，可以在食物如全麥中獲取。它無毒，無畸形，無誘變，有多重生物作用，包括抗炎，抗角質(zhì)化(主要機理是減少濾泡過度角化)，還有抗菌活性。關(guān)于其作用原理，可能是抑制中性粒細胞產(chǎn)生過多的活性氧產(chǎn)物[2]。

Maddin等進行的split-face研究用20%壬二酸軟膏和0.75%的甲硝唑軟膏相比較，炎癥損傷分別減少了78.5%和69.4%；紅斑減少了25.5%和18.7%，但在為期15周的療程中，二者減輕炎癥損傷的作用差異無顯著性。醫(yī)生對治療第9周和第15周時用壬二酸側(cè)整體改善的評價明顯好于對側(cè)[7]。比較研究中，壬二酸較甲硝唑刺激性明顯，可以引起面部的癥狀和體征，但這些個案的報告只是輕到中度，而且可以自行消退[6]。對壬二酸治療紅斑痤瘡的研究中，目前還沒有關(guān)于改善毛細血管擴張的報告。

15%壬二酸凝膠推薦的劑量是2次/d。但是Thiboutot[8]的研究結(jié)果認為1次/d和2次/d給藥同樣有效?？傊?，多項研究說明，當壬二酸用來治療丘疹膿皰型紅斑痤瘡時是安全有效的，具有良好的耐受性。

2.2 甲硝唑 甲硝唑一直是局部治療紅斑痤瘡主要的藥物，它是硝基咪唑類藥物，其治療紅斑痤瘡的機制沒有完全闡明，可能是通過抗炎機制起作用[9]。常用的有0.75%的甲硝唑凝膠、洗劑、膏劑，2次/d；或1%的膏劑或凝膠，1次/d。Jorizzo[10]發(fā)現(xiàn)1%的甲硝唑乳膏1次/d和2次/d同樣有效，而且藥物耐受性好，副作用發(fā)生率低[9]。van Zuuren[3]等對一些研究做了回顧分析，都支持甲硝唑局部用藥效果明顯。這些研究使用0.75%的甲硝唑，持續(xù)8～9周，也有的持續(xù)了6個月，炎癥損傷和紅斑計數(shù)明顯減少，醫(yī)師整體評估也明顯提高。這些實驗中，對毛細血管擴張沒有表現(xiàn)出良好的作用，但是Tan的研究發(fā)現(xiàn)，使用1%的甲硝唑乳膏+SPF，對毛細血管擴張的作用和對炎癥損傷及紅斑計數(shù)同樣有效[11]。

另外還有研究發(fā)現(xiàn)甲硝唑局部治療和口服四環(huán)素在減少紅斑痤瘡炎癥損傷方面同樣有效[12]。不管組成、使用頻率、濃度如何，甲硝唑的作用都非?？隙?。在維持療法中不管有沒有經(jīng)過全身抗生素治療，甲硝唑的作用都非常重要。使用甲硝唑很容易被病人接受，因為它使用方便，副作用輕微。僅有超過2%的病人報告使用以后有刺痛、干燥、癢和燒灼感?？紤]到它的療效和耐受性，甲硝唑在治療紅斑痤瘡方面仍將扮演重要的角色。

2.3 復(fù)方硫磺制劑(10%磺胺醋酰鈉+5%硫磺) 復(fù)方硫磺制劑如10%磺胺醋酰鈉+5%硫磺是治療紅斑痤瘡的老方法，最近又引起了學者的注意。它常用來治療痤瘡、紅斑痤瘡、脂溢性皮炎，并有多種劑型如洗劑、膏劑、凝膠以及清潔劑[9]。其作用機制不是很明確，可能因為磺胺醋酰有抗菌活性，而硫磺又能抗真菌、抗蠕形螨以及溶解角質(zhì)等作用。有兩項研究一項比較了磺胺醋酰鈉及硫磺組合的不同賦形物之間的作用，而另一項比較了其與0.75%甲硝唑凝膠之間的作用，都發(fā)現(xiàn)復(fù)方硫磺制劑明顯減少了炎癥損傷和紅斑計數(shù)[13-14]。

2.4 其他 其他局部治療紅斑痤瘡的方法也有報告，一些藥物有效，但是并沒有獲得批準治療，仍需進一步的研究，以便確立它們在紅斑痤瘡治療中的作用。例如：①局部抗生素治療有效(比如克林霉素洗劑或者膏劑)，但是支持應(yīng)用的證據(jù)非常少。②鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，他克莫司(免疫抑制劑)、吡美莫司因其抗炎作用而被研究用來治療丘疹膿皰型紅斑痤瘡。早期的報告認為他克莫司在治療類固醇導(dǎo)致的紅斑痤瘡中有作用[15]。但是研究發(fā)現(xiàn)不管是他克莫司還是吡美莫司，都明顯減少了紅斑，而關(guān)于皮損計數(shù)而言，二者都沒有明顯的作用[16-17]。③1%克林霉素+5%苯甲酰過氧化物凝膠，被批準用來治療尋常痤瘡，也有希望用來治療紅斑痤瘡。一項隨機、雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)1次/d使用該劑型，可明顯減少炎癥損傷數(shù)目、紅斑嚴重性及整體紅斑痤瘡嚴重性，治療能很好耐受[18]。④5%撲滅司林乳膏因其抗寄生蟲的作用，或許是可以治療蠕形螨、紅斑痤瘡潛在的原因。有研究比較了其與0.75%甲硝唑凝膠的作用，發(fā)現(xiàn)二者的作用相等[19]，可以作為候補用藥進一步研究。⑤局部應(yīng)用類視黃醇治療紅斑痤瘡，但真正的效果沒有確定，它們的使用被其刺激性的副作用所限制，有人認為一些更容易耐受的代替物例如阿達帕林可以考慮。⑥局部使用類固醇來作為短期治療重癥炎癥的基礎(chǔ)用藥，但其長期使用后的副作用及加重疾病限制了其在慢性病的使用[9]。⑦研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用羥甲唑啉-a腎上腺素能受體激動劑成功治療紅斑痤瘡，但是遺憾的是沒有作比較研究，鼓舞人心的結(jié)果需要進一步的研究證實[20]。

3 總結(jié)

因紅斑痤瘡慢性炎癥的本質(zhì)，需要持續(xù)治療。治療要分期進行，必要時還需聯(lián)合治療。局部治療是治療紅斑痤瘡的首選，但中重度患者或者那些影響眼部的病例，全身治療是必要的。激光或者光療法以及手術(shù)操作可以提供額外的幫助。治療紅斑痤瘡有許多外用藥物可以選擇，局部壬二酸以及甲硝唑都很安全且療效確切。其他藥物還包括復(fù)方硫磺制劑如10%磺胺醋酰鈉＋5%硫磺，5%過氧化苯甲酰+1%克林霉素，或者單獨應(yīng)用克林霉素。

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There are many methods for the treatment of rosacea,including topical and systemic therapies,laser and light-based therapies,and surgical procedures.The goals of therapy include reduction of papules,pustules,erythema and physical discomfort,and an improvement in quality of life.Essential drugs for Standard topical treatment drugs include metronidazole,azelaic acid,and sodium sulfacetamide-sulfur.Second line drugs include dibenzoyl peroxide,benzoyl peroxide,clindamycin,calcineurin inhibitors,and permethrin.

Rosacea;Topical therapy;Systemic therapy;Laser

2009-05-31)

1005-619X(2009)08-0724-03