陳　斌　李　強　李森愷　段晨旺　黃循鐳

[摘要]目的：探討瘢痕內松解治療頸部瘢痕攣縮的可行性。方法：從2005年3月到2008年11月，應用自制的推刀對收治的6例Ⅱ度頸部瘢痕攣縮畸形的患者行瘢痕內切開，松解攣縮，術后應用頸部彈力套壓迫防止瘢痕增生、繼發(fā)攣縮。結果：頭頸部活動度6例中4例明顯改善，2例好轉。平均隨診 8個月(3～20個月)未見攣縮復發(fā)。頜頸部曲線自然，頦頸角清晰。結論：瘢痕內松解可增加瘢痕攣縮畸形頸部的活動度。對于輕度頸部瘢痕攣縮可改善外觀和功能, 患者滿意率高。

[關鍵詞]頸部瘢痕攣縮；瘢痕內松解；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0010-03

Release within scar for treatment of scar contracture of the neck

CHEN Bin，LI Sen-kai，LI Yang-qun，LI Qiang，DUAN Chen-wang， HUANG Xun-lei

（The Second Plastic Surgery Department， Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100144，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility of the treatment of scar contracture of the neck by release within scar using a modified scalpel.MethodsBetween March 2007 and November 2008, 6 patients with type Ⅱ scar contracture of the neck underwent the procedure of release within scar using a tailor-made scalpel. Postoperatively, an elastic cuff was used to cover the neck to matain a persistent pressure on the surface of the scar for more than six monthes to prevent scar hyperplasia and secondary contracture.ResultsPostopratively, the movement of the neck was improved significantly in 4 cases and moderately in the other 2 patients. Within 8-month (3 to 20 months) follow-up, there was no contracture recurred.All patients kept a natural cervical curve and a clear mandible-cervical angle. ConclusionsRelease within scar could improve the movement of the scar contracted neck. If patients selected appropriately, a good result and higher satisfactory rate could be achieved.

Key words: scar contracture of the neck; release within scar; scar

頸部是燒傷瘢痕最常發(fā)生的部位之一，外露的瘢痕和繼發(fā)的攣縮嚴重影響頸部功能和外觀。治療的方法主要有Z字成形，中厚或全厚皮片移植，局部皮瓣轉移, 游離皮瓣移植，擴張皮瓣轉移等。這些方法各有優(yōu)缺點，沒有一種方法能夠在功能和外觀上同時達到一個很理想的效果，并且可能對供區(qū)造成一定損害。近年來，我們應用自制的推刀對燒傷后輕度頸部瘢痕攣縮的患者進行瘢痕內松解，保留原瘢痕皮膚的同時可明顯增加頸部活動度，外觀功能上令患者滿意。

1臨床資料

1.1 一般資料：6例患者，女5例，男1例，16～25歲，平均20歲，汽油火焰燒傷1例，開水燙傷5例。燒傷急診創(chuàng)面處理愈合后平均15年（12～21年），其中1例行擴張皮瓣轉移術后5年。瘢痕穩(wěn)定呈片狀，索條狀，質地韌，分布于頸前區(qū)，側頸部，下頜及胸部，頭頸后仰和旋轉活動受限，影響飲食吞咽，無流涎，可閉口，屬Ⅱ度頸部瘢痕攣縮[1]。所有患者由同一術者手術，術后隨診。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉：局部浸潤麻醉常規(guī)加腎上腺素。

1.2.2 操作方法：仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后仰，頸部充分伸展。沿與瘢痕張力線垂直方向用美藍畫出擬行瘢痕內切開的標記線，長約5cm，各標記線間隔距離根據瘢痕的厚度來定，約1～2cm。自制的推刀（圖1所示）沿標記線外側刺入皮膚，達瘢痕內，向內推刺切開瘢痕。憑手感在瘢痕內操作，不宜太深，防止損傷重要結構。切開過程中根據瘢痕的厚度變換用刀角度，調整頭頸位置，充分松解。術后6-0單絲尼龍線將較大的切口縫合，小的不作處理。油紗、松軟敷料置于頸前區(qū)，外用彈力網狀繃帶加壓包扎。5天后拆除縫線，頸部彈力套持續(xù)壓迫6個月。隨診觀察，仍有活動受限者一年后可行再次松解。

1.3 隨診內容：①并發(fā)癥：血腫，感染，皮膚壞死，瘢痕增生，色素改變，任何方面的異常發(fā)現；②手術前后頸部活動度變化：明顯改善，好轉，無變化，變差；③外觀滿意度，認為手術效果：滿意：從外觀和色澤上手術達到了患者預期的效果；中等：頸部外觀和顏色較手術前有所改善，但效果不明顯，沒達到患者的期望；一般：外觀較之術前沒變化，手術對外觀改善方面沒效果；差：術后頸部外觀比術前變壞。

2結果

2.1結果統(tǒng)計：①并發(fā)癥：6例患者未見出現血腫，感染，皮膚壞死，瘢痕增生，4例有散在點狀脫色素改變，為手術刀口未進行縫合處瘢痕愈合后色素改變所致；②頸部活動度：4例明顯改善，2例好轉；③外觀滿意度：滿意3例；中等3例；一般或差0例。

2.2 大致觀察：術后頦頸角清晰，頜頸部輪廓曲線自然。可見散在點狀手術切口瘢痕，伴脫色素改變。未發(fā)現瘢痕增生、攣縮及頸部活動度丟失。

2.3 典型病例：某女，21歲，頸部被開水燙傷后瘢痕形成20余年，頦頸胸片狀、索條狀攣縮性瘢痕，后仰、旋轉受限。局部浸潤麻醉下行瘢痕內松解術。術前極度后仰位頦中點到胸骨上窩中點距離13.5cm，術后18.0cm，即時增加4.5cm；平視下頭右旋位頦中點-左鎖骨中點距離；術前15.5cm，術后18.5cm，即時增加3.0cm；頭左旋位頦-右鎖骨中點距離；術前16.0cm，術后19.0cm，即時增加3.0cm。術后自覺頸部活動明顯改善。術后半年頸部可見散在點狀瘢痕脫色素改變，瘢痕區(qū)皮膚色澤與周圍匹配一致，頦頸角清晰，頸部輪廓曲線自然（圖2～5）。

3討論

頸部連接頭與軀干,具有各個方向的較大范圍活動,對眼耳鼻口的功能活動起協(xié)調作用。頸部的輪廓曲線及其與頭部、軀干的比例有很高的美學價值。頸部又是燒傷瘢痕畸形最常發(fā)生的部位之一，占燒傷后全身各部位畸形的9.4%～13.0%[1]，多發(fā)生于頸前區(qū)，也可發(fā)生在側頸部。瘢痕攣縮使頭頸部、下頜及下唇的活動受限, 影響咀嚼、語言等功能。重者眼瞼、鼻翼、口角及面部皮膚受牽拉外翻形成畸形。臨床上按瘢痕范圍和功能影響程度對頸部瘢痕攣縮進行了分類。最常用的是4度分法[1]：I度、單純頸部瘢痕或頸胸瘢痕；Ⅱ度、頦-頸瘢痕粘連或頦-頸-胸瘢痕粘連；Ⅲ度、下唇-頜-頸粘連；Ⅳ度、下唇-頦-頸-胸粘連。李養(yǎng)群[2]分為三類：1、單純瘢痕型；2、輕度粘連型；3、重度粘連型。Ifeanyichukwu[3]分為4型：1型、頸前區(qū)輕度瘢痕；2型、頸前區(qū)中度瘢痕攣縮；3型、重度頦頸胸瘢痕；4型、項背部瘢痕。各型根據瘢痕的寬窄分為三個亞型：a、不超過兩指；b、超過兩指，但頸側有足夠的皮膚用于覆蓋瘢痕切除后的創(chuàng)面；c、瘢痕寬闊，側頸部沒有足夠的皮膚用于覆蓋瘢痕切除后的創(chuàng)面。

頸部瘢痕攣縮畸形治療目的是松解攣縮，解除畸形，恢復頸部的功能和外形。方法有：Z字成形術，全厚或中厚植皮，局部或鄰近皮瓣轉移，擴張皮瓣轉移，游離皮瓣移植等。各種方法各有優(yōu)缺點，應當根據瘢痕的范圍和特點選擇合適的方法。

我們收治的6例患者為Ⅱ度，輕度粘連型，1c型。特點是瘢痕寬闊，功能活動輕度受限。傳統(tǒng)方法適用者包括植皮[4]，局部[5]或擴張皮瓣轉移[6-7]。植皮缺點是后期攣縮[4]，色澤不匹配。局部擴張皮瓣的優(yōu)點是色澤質地與周圍組織相匹配，功能外形上都優(yōu)于其他方法。治療周期長，存在切口瘢痕是其缺點。同時頸部軟組織擴張得到的皮膚量少，彈性回縮明顯[5-6]，尤其是擴張時間不足時，轉移后切口的張力較大，可形成寬闊的切口瘢痕，所以對于瘢痕周圍正常皮膚少的患者不適用。膚色與周圍組織協(xié)調一致是頸部美學上很重要的一個特征。臨床觀察發(fā)現，植皮與穩(wěn)定的局部瘢痕相比，色澤上更難與周圍正常組織相匹配，反差很大，影響美觀，外觀改善效果不佳，患者往往勉強接受。瘢痕內松解通過在瘢痕內廣泛切開，延展瘢痕皮膚，可改善患者頸部活動度和頸部輪廓。保留的瘢痕皮膚，與周圍正常皮膚匹配較一致，患者多能接受。松解后主觀感覺頸部各向活動有明顯改善(4/6)或好轉（2/6）。從功能和外形（滿意：3例，中等：3例）上均可被患者接受，滿意度大于植皮。

松解關鍵是將瘢痕深層組織切透，同時不損傷瘢痕下的神經血管。松解后的瘢痕張力減小, 加用彈力織物持續(xù)壓迫，可減少增生的機會。通常頸部應用彈力套6個月以上，一次手術攣縮松解不徹底的可再次松解。根據瘢痕增生、穩(wěn)定的發(fā)展規(guī)律，操作間隔應該在一年以上。目前為止，隨診的病人尚未出現攣縮復發(fā)的現象。

瘢痕內松解是針對一部分患者，瘢痕面積大、薄、穩(wěn)定，形態(tài)色澤與周圍皮膚較為一致者，適用于Ⅱ度頸部瘢痕攣縮畸形；也可以用于植皮或皮瓣轉移術后繼發(fā)攣縮的矯治。

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[收稿日期]2008-09-16[修回日期]2008-12-02

編輯/張惠娟