洪勝龍　錢呈興　高銀才　劉文玉　化建彪　劉曉陽

【摘要】 目的 探討不同胃癌急性穿孔術(shù)式的手術(shù)療效。方法 36例胃癌穿孔患者根據(jù)術(shù)式分為穿孔修補(bǔ)術(shù)組、姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組，對(duì)比其手術(shù)療效。結(jié)果 穿孔修補(bǔ)術(shù)組生存期明顯短于姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組 (均P<0．05)；姑息性切除術(shù)組生存期明顯短于根治性切除術(shù)組(P<0．05)。結(jié)論 姑息性切除術(shù)或根治性切除術(shù)可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胃癌；穿孔；術(shù)式お

Perforuted gastric surgical treatment and its efficacy comparatire study

HONG Sheng-long,QING Chen-xing,GAO Yin-cai,et al.Kunshan 3ed Peoples Hospital, Jiangsu Province 215316,China

【Abstract】 Objective To study on effects of different surgical methods in acuteperforation of gastric carcinoma． Methods 36 patients with acute perforation of gastric carcinoma were divided into repair gastrectomy group, palliative resection group and radical excision group． Results The duration of repair gastrectomy group was shorten than that of palliative resection group and radical excision group (P<0．05)． And the duration of palliative resection group was shorten than that of radical excision group (P<0．05)． Conclusion The surgical methods of palliative resection and radical excision can last the duration of patients with acute perforation of gastric carcinomas and improve their prognosis．

【Key words】Gastric carcinoma; Perforation ; Surgery

胃癌急性穿孔是進(jìn)展期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)伴有腹腔污染以及癌瘤細(xì)胞播散等可能性，故外科治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果。筆者于2004年4月至2008年9月期間收治胃癌急性胃穿孔患者36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2004年4月至2008年9月期間本院收治的胃癌急性胃穿孔患者共36例，其中男 25 例， 女 11 例；年齡34～86歲，平均(56．11±5．43)歲；所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛和腹膜炎體征。25例X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體；術(shù)前診斷胃癌穿孔15例，疑診胃癌穿孔11例，誤診為胃潰瘍病穿孔10例。發(fā)病時(shí)間：在發(fā)病 24 h 以內(nèi)入院者25例，24～48 h 者6例，>48 h者5 例。按照手術(shù)方式不同分為穿孔修補(bǔ)術(shù)組、姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組，3 組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。

1．2 術(shù)中所見 穿孔部位：胃小彎 23例，胃竇部 6 例，胃大彎 5例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直徑0．6~3．2 cm，平均(2．57±0．41)cm，穿孔邊緣不規(guī)整；癌腫最大8．1 cm×5．3 cm×4．2 cm，最小2．8 cm×2．1 cm×1．4 cm，質(zhì)地較脆硬，周圍可見腫大淋巴結(jié)；肝轉(zhuǎn)移2例，侵犯胰腺3 例，廣泛腹膜轉(zhuǎn)移1例；全組病例均有咖啡色或血性腹腔積液，積液量 300～12 000 ml，其中>1500 ml 者16例。

1．3 臨床病理分期及病理結(jié)果 組高分化腺癌6例，中分化腺癌7例， 低分化腺癌 15例， 未分化腺癌 6 例，印戒細(xì)胞癌2例。按UICC新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。

1．4 手術(shù)方式 本組接受穿孔修補(bǔ)術(shù)14 例。姑息性切除12 例，其中Ⅰ期切除6例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除7 例，全胃切除4 例。根治性切除10例，其中Ⅰ期手術(shù)6例，Ⅱ期手術(shù)4例；根2式胃癌次全切除術(shù)(D2) 4例，根3式胃癌次全切除術(shù)(D3) 6例。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)處理用 SPSS 13．0軟件分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間差異比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)顯著性水平定于P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共3例(8．33%)，其中穿孔修補(bǔ)術(shù)組胃出血1例，姑息性切除和根治性切除術(shù)組各出現(xiàn) 1 例肺部感染。穿孔修補(bǔ)術(shù)組手術(shù)后死亡1例，系因胃癌穿孔2 d合并彌漫性腹膜炎和中毒性休克，術(shù)后持續(xù)低血壓所致；3組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無明顯差異；所有病例均獲得成功隨訪，隨訪2～5年。穿孔修補(bǔ)術(shù)組生存期明顯短于姑息性切除術(shù)組、根治性切除術(shù)組 (P<0．05)；姑息性切除術(shù)組生存期明顯短于根治性切除術(shù)組 (P<0．05)； 具體見表1。

3 討論

胃癌穿孔最常發(fā)生于胃癌中晚期階段，穿孔發(fā)病率約占急腹癥的1%，占胃癌的0．9%～4%^[1]。由于胃癌細(xì)胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質(zhì)及細(xì)胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重?fù)p害。當(dāng)出現(xiàn)胃內(nèi)壓升高，有堅(jiān)硬或刺激性食物作用在病灶時(shí)可誘發(fā)引起胃壁破潰；鋇餐、胃鏡檢查或介入治療也可能誘發(fā)急性穿孔^[2]。選擇合適的手術(shù)方式是延長患者生存期、改善預(yù)后的關(guān)鍵。既往認(rèn)為腫瘤已穿透漿膜面，腹腔常有游離癌細(xì)胞存在，易引起腹腔種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下、低蛋白血癥等情況，故在治療上多采取保守的單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。但由于胃癌穿孔多見于分化不良的腺癌，且呈浸潤生長，不易形成纖維組織；同時(shí)穿孔的孔徑常較大，周圍胃壁炎性水腫較嚴(yán)重，不易耐受縫線的張力牽拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽門梗阻，存在著胃內(nèi)壓力的增高因素，故單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)后有再次穿孔和胃出血的可能。本組行穿孔修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后胃出血1例，另有1例術(shù)后持續(xù)休克而死亡；且隨訪發(fā)現(xiàn)穿孔修補(bǔ)術(shù)患者生存期明顯短于其他兩種手術(shù)方式，提示該術(shù)式不利于患者的康復(fù)。姑息性切除術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)切除不徹底，但它可改變機(jī)體與腫瘤的比勢(shì)，改善生存質(zhì)量，為以后的綜合治療創(chuàng)造條件，且還杜絕了再穿孔及再出血發(fā)的可能性;筆者通過觀察發(fā)現(xiàn)，本組姑息性切除術(shù)后生存期明顯優(yōu)于單純修補(bǔ)術(shù)。根治性切除術(shù)是惟一有可能治愈胃癌的手術(shù)方式^[3]，隨訪發(fā)現(xiàn)接受該手術(shù)方式的患者生存期明顯優(yōu)于前兩種術(shù)式。結(jié)果提示 ，對(duì)于胃癌穿孔的患者，如無禁忌，應(yīng)選擇姑息性胃部分切除術(shù)或胃癌根治性切除術(shù)，提高其手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 許慶文，蘇學(xué)軍，魯玨.胃癌急性穿孔48 例的臨床分析.中華普通外科雜志，2003，18(6)： 375.

［3］ 孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(7)：489-480.