丁原森　陳吉香　鄭斌全

[關(guān)鍵詞] 升主動(dòng)脈夾層；無名動(dòng)脈至右頸總動(dòng)脈夾層；右側(cè)胸痛；右側(cè)頸痛；超聲檢查；動(dòng)脈造影

[中圖分類號(hào)]R543.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（c）-116-01

現(xiàn)將升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例報(bào)道如下：

1 一般資料

患者，男，47歲，煤礦工人。因突發(fā)右側(cè)胸部、頸部疼痛及右側(cè)頭痛1 h余于2008年8月31日急診入院。患者于1 h前在上班中休息時(shí)，突感右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性脹痛、悶痛，繼之出現(xiàn)右頸部撕裂樣痛及右側(cè)頭痛、伴一過性頭昏、出汗及尿失禁，數(shù)分鐘頭昏消失，其他癥狀無改善?；颊邿o惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙，無肢體麻木及活動(dòng)障礙，無心悸、腹痛等癥狀?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，一直服用降壓藥物治療。家族史記載其外祖父、兩個(gè)舅舅均因心血管?。ň唧w疾病不清）于50多歲病故。體格檢查：T 36℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 140/100 mm Hg?；颊咧心昴行?，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清，痛苦表情，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜及淋巴結(jié)無異常；右側(cè)頸部觸痛，血管雜音不明顯，甲狀腺不大，氣管居中；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無異常隆起，心濁音界正常，心率80次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部未見異常；雙上肢血壓相同，脈搏兩側(cè)無異常改變。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血紅蛋白145 g/L，白細(xì)胞10.50×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，淋巴細(xì)胞0.14，單核細(xì)胞0.40，血小板191×109/L。胸部X線檢查未見異常。心電圖示非特異性ST-T改變。入院診斷：①心肌梗死待排除。②腦血管痙攣？③原發(fā)性高血壓。治療經(jīng)過：入院后給予吸氧、控制血壓及對(duì)癥處理，胸痛漸消失，右側(cè)頸部疼痛未見改善。次日出現(xiàn)低熱，右側(cè)頸部聽診有血管雜音，疑診主動(dòng)脈夾層，立即送至龍礦集團(tuán)中心醫(yī)院行心臟彩超和動(dòng)脈造影檢查，確診為升主動(dòng)脈夾層；頭臂干（無名動(dòng)脈）至右頸總動(dòng)脈螺旋狀?yuàn)A層并波及到右鎖骨下動(dòng)脈至右頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處。經(jīng)內(nèi)科治療病情相對(duì)平穩(wěn)轉(zhuǎn)至煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院行外科手術(shù)治療。

2 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展剝離形成主動(dòng)脈壁中層分離狀態(tài)的夾層血腫[1]。本病病因復(fù)雜，主要病因有：①高血壓，能促進(jìn)老化主動(dòng)脈退行性變化，引起并加速了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成；②動(dòng)脈粥樣硬化；③動(dòng)脈中層囊性壞死；④外傷；⑤遺傳因素；⑥梅毒；⑦妊娠等。造成內(nèi)膜撕裂的主要原因有：主動(dòng)脈中層變性，心臟搏動(dòng)引起的主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)、左心室射血對(duì)主動(dòng)脈的沖擊力。1955年DeBakey將主動(dòng)脈夾層分為3型：Ⅰ型（內(nèi)膜撕裂始于升主動(dòng)脈，向遠(yuǎn)端延伸至腹主動(dòng)脈）；Ⅱ型（內(nèi)膜撕裂局限于升主動(dòng)脈）；Ⅲ型（內(nèi)膜撕裂始于左鎖骨下主動(dòng)脈開口處或以下，向遠(yuǎn)處延伸至腹主動(dòng)脈）[2]。

診斷依據(jù)：①持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛；②休克時(shí)血壓不降，早期還可升高；③突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；④血管雜音；⑤雙側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不一致或血壓有明顯的差別；⑥急腹癥或突然出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙；⑦其他的臟器供血不足的表現(xiàn)[3]；⑧影像學(xué)檢查結(jié)果異常。主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、MRI、主動(dòng)脈造影等。該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診。該例患者雖有高血壓病史，但血壓水平一直不是很高，并堅(jiān)持服藥，在休息時(shí)發(fā)病，發(fā)病時(shí)胸痛亦不劇烈，容易造成誤診。追問患者其外祖父及兩個(gè)舅舅有類似發(fā)病史，考慮其動(dòng)脈夾層可能與遺傳因素有關(guān)。

該病治療分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療包括監(jiān)測心電圖、血壓等，疼痛劇烈者可給予嗎啡類藥物止痛，并鎮(zhèn)靜、制動(dòng)、吸氧。避免輸入過多的液體，以免升高血壓，引起肺水腫。藥物治療以降低收縮壓（收縮壓控制在100～120 mm Hg）和減弱左心室收縮力為目標(biāo)，主要方法是聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑，多數(shù)患者降壓后疼痛癥狀明顯緩解。待病情相對(duì)平穩(wěn)，有條件及時(shí)行外科治療，以減少病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪忠稿,主動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病和治療探討[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15:467.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.1501-1503.

[3]曹林生,馮義柏,曾秋棠.臨床心內(nèi)科講座[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.1999.

(收稿日期：2008-10-08)