馬良坤

宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程，即由宮頸的不典型增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤癌。因此，將所有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌的宮頸病變統(tǒng)稱為宮頸癌前病變。

視宮頸癌前病變的診斷治療

目前對宮頸癌前病變有了逐漸深入的認識，宮頸細胞學檢查(TCT)是一種簡便可行、準確的篩查方法，人類乳頭狀病毒(HPV)與宮頸癌前病變的發(fā)病關系密切。通過早期識別、治療、隨訪宮頸癌前病變，能夠使得宮頸浸潤癌的發(fā)生率明顯下降。

宮頸癌前病變的發(fā)病危險因素

宮頸癌前病變發(fā)病的危險因素包括種族、低社會階層、多產、早產、吸煙、長期口服避孕藥、飲食因素等，其中與患者初次性交的年齡和性伙伴的性伴侶數(shù)最為相關。初次性交早和性伙伴的性伴侶多者易發(fā)生宮頸癌前病變。

人類乳頭狀病毒

HPV是一種部位特異性的DNA病毒，在上皮及黏膜的表面復制增殖，目前已分離出70多種亞型。HPV感染常發(fā)生于有性生活婦女的外陰、肛周及下生殖道，分為低度或無致癌危險病毒，包括HPV6、11、42、43、和44。一般伴隨尖銳濕疣或低度鱗狀上皮內病變，極少引起浸潤癌。高度致癌危險病毒包括HPV16、18、和31，通常并發(fā)CINⅡ、Ⅲ和浸潤癌。此外還有中度致癌危險病毒，包括HPV33、35、39、51、52、和56。目前已經能夠檢測體內HPV的負荷，有利于宮頸癌前病變的篩查和治療后隨診。

宮頸癌前病變的分類和命名

宮頸癌前病變至宮頸癌是一個連續(xù)的病理過程，宮頸上皮內瘤變(CIN)來描述這種可以發(fā)展為浸潤癌的宮頸病變。CIN Ⅰ相當于輕度不典型增生，CINⅡ相當于中度不典型增生，CINⅢ相當于重度不典型增生和原位癌。1988年又使用鱗狀上皮內病變(SIL)的名稱，認為比CIN更能反映病變的本質。包括低度鱗狀上皮內病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內病(HSIL)兩個名詞。低度SIL包括HPV感染和CIN Ⅰ，高度SIL包括CINⅡ和CINⅢ。目前臨床上使用CIN和SIL兩種名詞來描述宮頸癌前病變。

宮頸癌前病變的病理特點

宮頸不典型增生的基本病理特點是上皮細胞既具有異型性，又保持分化能力。輕度不典型增生(CINⅠ)：細胞僅限于上皮層的下1/3，細胞異型性輕，可見核分裂相。中度不典型增生(CIN Ⅱ)：細胞限于上皮層的下2/3，異型性明顯，核分裂較多。重度不典型增生(CINⅢ)：細胞擴展至上皮層2/3以上細胞的異型性顯著。原位癌指鱗狀上皮的全層均為不典型增生的細胞即癌細胞；上皮分層結構消失，細胞極向消失；但基底膜完整(如果穿透基底膜為浸潤癌)。

宮頸癌前病變的癥狀和轉歸

宮頸癌前病變多數(shù)無明顯的癥狀，部分患者表現(xiàn)為白帶增加、接觸性出血或不規(guī)則陰道出血。體征主要為宮頸糜爛。據(jù)我國資料統(tǒng)計，不典型增生中，50％以上的病例均有宮頸糜爛。原位癌中則有75％～85％具有這一體征。所以，再次強調對宮頸糜爛患者要進行宮頸細胞學檢查進行宮頸癌前病變的篩查，根據(jù)檢查結果決定進一步診斷和治療方法。

并不是所有的宮頸癌前病變都會演變?yōu)閷m頸癌的，未經治療的宮頸癌前病變的自然病程可表現(xiàn)為三種結局，即病變消退、持續(xù)不變或病變進展。CINⅢ比CIN Ⅰ更易發(fā)展為病變持續(xù)不變或進展為浸潤癌的結局。據(jù)統(tǒng)計，如不經治療，40％以上的病例將發(fā)展為浸潤癌。CIN Ⅰ和CINⅡ進展為CINⅢ需3～8年，CINⅢ發(fā)展為浸潤癌需10～15年。35歲以下患者病變進展的機會明顯增加。

宮頸癌前病變的診斷

宮頸細胞學涂片僅僅是一種篩查的手段，而不能作為診斷的依據(jù)，所以如果宮頸細胞學檢查結果異常需要進一步行陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢。對于LSIL、HSIL應常規(guī)行陰道鏡檢查。檢查中根據(jù)病變邊緣的是否清楚、醋酸白試驗的顏色、血管結構的類型以及碘染色的反應有助于確定病變的性質，這是診斷宮頸病變和宮頸癌的主要方法。國內有濫用陰道鏡檢查的趨勢，應該警惕過度診斷和過度治療。

對于鱗柱交接部內移、可疑病變累及宮頸管以及可疑腺癌的病例應行宮頸管診刮。

宮頸錐切是確診CIN Ⅲ和浸潤癌的金標準：對陰道鏡下不能觀察到鱗柱交接部，無法看到病變的邊界：宮頸管診刮報告CIN Ⅱ、CIN Ⅲ：陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CINⅢ；細胞學檢查和組織學檢查結果不同；可疑腺癌；活檢診斷微小浸潤癌。

宮頸癌前病變的治療和隨診

宮頸癌前病變治療的目的是局部病變的控制以及防止病變發(fā)展為更高等級的不典型增生或浸潤癌。治療的前提是經陰道鏡檢查和活檢，病變的性質和范圍診斷明確，特別是確認無浸潤癌。要依據(jù)CIN級別，參照HPV檢測結果，明確診療目的，使治療規(guī)范化。治療方法的選擇要根據(jù)病人年齡，婚育情況，病變程度，范圍級別，以及癥狀、隨診及技術條件、病人意愿等綜合考慮，做到治療個體化。

對CIN Ⅰ同時HPV陽性者應予治療，對CIN Ⅰ、CINⅡ主要應用物理治療(微波、激光等)，CINⅢ則使用宮頸電切(LEEP)、錐切術。

LEEP的特點是便捷、損傷小、出血少、恢復快，主要用于CIN Ⅰ、CINⅡ。而在用于CINⅢ的治療與錐切術相比，復發(fā)率明顯增高，更不推薦用于早浸宮頸癌。

要區(qū)分診斷性及治療性LEEP，掌握適應證，避免過度治療。不主張用于組織學證實為CIN的宮頸治療，不推廣以LEEP治療宮頸原位癌，對已行LEEP治療的CIS，嚴密隨診，警惕復發(fā)。在國內各大中小城市，都存在LEEP的濫用，社區(qū)醫(yī)師有義務對宮頸病變的規(guī)范化治療向廣大婦女進行健康教育。

錐切術可以治療CINⅢ、富頸原位癌以及Ia期宮頸癌。

全子宮切除術適用于高度鱗狀上皮內病變，無浸潤癌；無生育要求；合并其他需要手術治療的婦科疾??；宮頸管病變，錐切未凈；絕經后宮頸萎縮，無法錐切：隨診條件差等。手術方式可選擇經腹，經陰道或腹腔鏡下子宮切除。如病變累及陰道上段，應一并切除。

對所有宮頸癌前病變治療后都應該定期隨診TCT和HPV負荷，如果隨診過程中發(fā)現(xiàn)異常，按照上述的原則進行診斷處理。