腦出血的臨床治療分析

王為國　劉忠貴

（黑龍江省龍江縣第一人民醫(yī)院,黑龍江,龍江,161100）

【摘要】目的：探討腦出血的臨床治療分析。方法：將我院近年來在神經(jīng)外科住院的患者20例進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：20例高血壓腦出血患者中有17例接受了手術(shù)治療，3例行保守治療，有效率占72.6%。結(jié)論：高血壓腦出血患者，必須根據(jù)患者腦出血的部位，出血量及出血的速度來決定臨床治療方案。

【關(guān)鍵詞】高血壓;腦出血;手術(shù)

【中圖分類號】R743.34【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0091-01

高血壓腦出血（HICH）又稱出血性腦卒中或腦出血，是指由于原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多見于50歲以上、有長期原發(fā)性高血壓史及動脈粥樣硬化癥的中老年人，因腦內(nèi)長期硬化的細(xì)小動脈變性或破裂而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，其80%發(fā)生于大腦半球，僅20%發(fā)生于小腦和腦干。高血壓腦出血是腦血管病患者中病死率和致殘率都很高的一種疾病，雖然近百年來國內(nèi)外已有眾多專家研究，但其病死率仍在50%以上，約3/4的存活患者均遺有不同程度的殘疾。

1臨床資料

收集我院2007年1月～2008年12月神經(jīng)外科住院患者20例，其中男12例，女8例，最大年齡79歲，最小年齡27歲，平均年齡50.2歲。20例患者在發(fā)病前均有高血壓病史，病史最長21年，最短3個月。

2臨床表現(xiàn)

2.1癥狀與體征高血壓腦出血患者的臨床表現(xiàn)，依出血部位、出血量及出血的發(fā)展速遞而異。發(fā)病年齡在50歲以上，男性稍多于女性；患者均有原發(fā)性高血壓病史，部分患者既往可又腦血管意外病史。常見的誘因有：劇烈體力活動、情緒波動、酗酒及氣候變化等，但也可在安靜狀態(tài)下突然發(fā)病。高血壓腦出血發(fā)病很迅速，常無先兆，發(fā)病使患者血壓多超過187/105mmHg。表現(xiàn)為突然劇烈性頭痛、頭暈、嘔吐。腦干和小腦少量出血者，眩暈為主要癥狀。因出血量和出血部位的不同，可表現(xiàn)出各種不同的神經(jīng)系統(tǒng)喪失癥狀，如語言含糊不行、一側(cè)肢體無力、半身麻木、優(yōu)勢半球側(cè)出血有語言障礙、失語以及大小便失禁，有的還出現(xiàn)癲癇發(fā)作?；颊吆粑疃绪暎}搏緩慢而有力。血腫破入腦室時常有腦膜刺激征和體溫明顯升高。如出血量大而迅速，可在短時間內(nèi)發(fā)生腦疝而死亡。有的患者可在出血后可穩(wěn)定下來，隨之有數(shù)小時到數(shù)十小時的緩解期，以后因出血引起的繼發(fā)性腦損害又致癥狀進(jìn)一步惡化。出血量少者，經(jīng)及時治療在急性期過后可逐漸恢復(fù)。

3臨床治療方案

在對高血壓腦出血的血腫清除術(shù)中，應(yīng)選用管徑較大的吸引器，很小心、細(xì)致地吸除血細(xì)胞凝集塊，并不斷以生理鹽水沖洗。必要時也可用活檢鉗取出血凝塊。宜先清除血腫中央的血細(xì)胞凝集塊，再清除周邊的血細(xì)胞凝集塊，注意與血腫壁粘連很牢固的小血塊可不必清除，切勿損傷腦血腫壁和血腫周圍的腦組織，以免引起新的出血或加重神經(jīng)功能的損害。對腦室的血腫，可在生理鹽水沖洗下予以吸除，但不要損傷室管膜、脈絡(luò)叢和腦室壁上的血管。

血腫清除后，在血腫腔內(nèi)的少量滲血可用吸收性明膠海綿或以小棉片敷貼止血。對于有活動性出血時，則需用雙極電凝進(jìn)行凝固止血。止血務(wù)必仔細(xì)、可靠，止血完畢后可暫時降血壓回升到正常水平，并持續(xù)5～10分鐘，檢驗(yàn)止血是否可靠，視情況在血腫腔或腦室內(nèi)放置引流管2～4天。

小腦型腦出血可根據(jù)出血部位選用枕下中線或旁正中直切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，剪開硬腦膜，于腦針穿刺確認(rèn)血腫后，切開小腦半球進(jìn)行血腫清除。

對于嚴(yán)重型患者且顱內(nèi)壓很高者，在手術(shù)清除血腫后，血腫周圍的腦組織都有不同程度的水腫，尤其是以發(fā)生腦疝，或術(shù)中清除血腫后腦壓仍較高的患者，即便清楚了血腫，水腫仍將持續(xù)一段時間之后才能逐漸消退，故一般應(yīng)去除骨瓣行減壓術(shù)，以保證術(shù)后的安全，對那些在早期便進(jìn)行了手術(shù)的部分患者，即于水腫發(fā)生之前就已將血腫清除；或者血腫量較大，但術(shù)前患者意識清醒，清除血腫后顱內(nèi)壓較低者，則可以不做去骨瓣減壓術(shù)。但術(shù)后仍須嚴(yán)密觀察病情，注意顱內(nèi)壓的變化，并進(jìn)行積極的對癥處理，一旦出現(xiàn)危象，應(yīng)立即做去骨瓣減壓術(shù)。

4討論

近年來，隨著診治手段和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的病死率及致殘率已有明顯下降；但其外科療效除了手術(shù)技術(shù)本身外，尚有一些其他因素影響，因此，在選擇外科治療時應(yīng)充分估計(jì)這些因素對療效的影響。

急性腦出血一旦發(fā)生，可產(chǎn)生急性腦損害，其他臟器功能也可出現(xiàn)不同程度的異常，這是因?yàn)槟X的高級中樞對神經(jīng)傳導(dǎo)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能失去正常調(diào)節(jié)所致。有關(guān)文獻(xiàn)論述認(rèn)為，腦的各級中樞均有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和內(nèi)分泌的功能，當(dāng)急性腦損害時，常導(dǎo)致自主神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的紊亂，從而直接或間接影響各臟器功能。因此，對于高血壓腦出血術(shù)后可能發(fā)生多器官衰竭的預(yù)防，很重要的是保護(hù)腦功能，這在術(shù)前即應(yīng)選擇合理的手術(shù)入路及術(shù)士，爭取盡可能地清除腦內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)，又能最大限度的保護(hù)腦組織，減少手術(shù)所造成的附損傷。另外，術(shù)后的生命體征監(jiān)護(hù)與治療亦非常重要，應(yīng)及時處理并發(fā)癥。

(收稿日期：2008.12.13)