常金環(huán)　趙桂華

腋臭，是因為大汗腺分泌旺盛及微生物異常生長繁殖，分解代謝產(chǎn)生的異味。該病具有遺傳傾向，與多汗癥常同時存在。青年女性尤為多見。腋臭在我國的發(fā)病率約6.41%[1]，是門診的常見病。自Skoog和Thyresson于1962年提出用手術方法治療腋窩多汗癥以來，手術已成為治療腋臭的首選療法 。目前用于治療腋臭的手術方式很多，各有其優(yōu)缺點。在治療時仍需因人而異，選擇合適的治療方法，也可多種方法結合使用[2]。同時，腋臭患者的術前術后護理至關重要，直接影響到手術的治療效果。

1手術方式

1.1 梭形切除加皮下組織修剪法：患者取仰臥位，雙臂上舉，手枕于頭下，腋區(qū)充分暴露。常規(guī)消毒鋪巾，0.5% 利多卡因溶液(含l∶20萬腎上腺素)行局部浸潤麻醉，在腋毛區(qū)中央做梭形切口(長軸與腋窩皺褶垂直)，長達腋毛區(qū)的上下兩端，寬度不超過3.0cm；切開皮膚、皮下組織，將此區(qū)域內的皮膚和淺表皮下脂肪切除。切口側緣在脂肪組織淺面行銳性分離(分離范圍超出腋毛線外0.5cm)，然后翻轉側緣皮瓣剪除皮下脂肪球、大汗腺及毛囊。傷口直接縫合，勿留死腔。傷口包扎，行“8”字繃帶固定，使其上臂輕度外展。術后3天更換敷料、撤除繃帶固定，術后8～10天拆線[3]。

1.2 腋后線切口刮術法：備皮，將患者兩臂上舉外展屈肘向上，置于枕后，使腋窩區(qū)充分暴露。常規(guī)碘酊消毒，用含1/10萬腎上腺素的0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。腋后線正中切開，長約2cm，用中長彎止血鉗及柳葉刀在脂肪淺層分離。范圍超過腋毛區(qū)外緣約0.5cm，刮匙刮皮膚的真皮面，以紫紅色變薄為標準，用生理鹽水清洗刮掉的脂肪等破碎組織，放置引流條，縫合切口，加壓包扎，24h后去除引流條，1周后拆線[4]。

1.3 “W”型切口修剪皮瓣法：患者仰臥、雙手置于枕后，以腋中線為長軸、腋毛菱形分布區(qū)為標志線畫線，常規(guī)消毒鋪巾、局部浸潤麻醉后，作與畫線長軸相一致的長約3～4cm的“W”型切口，深達皮下，用柳葉刀于切口緣皮下脂肪淺層進行分離，范圍超出標志線外0.5～1.0cm，翻轉皮瓣，剪去真皮側脂肪、毛囊及腺體等組織，用刮匙刮除長軸兩端和難以修剪到的邊緣部位的上述組織，形成寬蒂超薄皮瓣。搔刮時，力量適中，注意保護真皮下血管網(wǎng)。慶大霉素稀釋液反復沖洗創(chuàng)腔，檢查無出血后，縫合切口，放置橡皮片引流，加壓包扎[5]。

1.4 梭形切除“Z”型皮瓣縫合法：用美蘭沿腋毛區(qū)的邊緣標記出梭形的腋毛切除區(qū)。以1%利多卡因腎上腺素行局部浸潤麻醉，沿標記線切開皮膚至皮下脂肪層，將含有毛囊、汗腺的皮膚及皮下組織一并切除，創(chuàng)面徹底止血。將兩側切緣皮下游離，以1號絲線行脂肪層間斷縫合。在縫合皮膚切口時，于切口中部設計一對“Z”形瓣，角度為60°。臂長lcm，皮瓣形成后錯位縫合呈“Z”形，以0號絲線行皮下淺層間斷縫合，加壓包扎[6]。

1.5 微創(chuàng)小切口刮除法：腋下常規(guī)消毒鋪巾，用0.1%腎上腺素生理鹽水5Oml+2%利多卡因l5ml做局部浸潤麻醉。沿設計切口線切開皮膚至皮下組織，用中長彎止血鉗夾住皮膚切口邊緣，組織剪在脂肪淺層分離至梭形劃線上緣。刮匙刮皮膚的真皮面，力量適中，以毛囊被破壞為標準，用慶大霉素稀釋液反復沖洗創(chuàng)腔。沿設計切口線切開皮膚0.5cm，作為人體站立位的引流口。檢查無活動性出血后，用無菌紅霉素軟膏涂在切口邊緣處，無菌紗布棉墊加壓包扎，外用彈力繃帶后“8”字固定，囑其上臂內收、后伸穿衣[7-8]。

1.6 腋橫紋切口修剪皮瓣法：常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因+1∶20萬腎上腺素作局部麻醉，沿腋橫紋作一長約3～4m切口，向切口周圍作銳性潛行皮下分離，范圍和腋毛分布區(qū)域一致。將該范圍內的淺層脂肪切除，注意避免損傷神經(jīng)血管，創(chuàng)面徹底止血。修剪皮瓣，去除皮下組織，僅保留真皮下血管網(wǎng)。置膠片引流條，5-0絲線間斷縫合皮膚，傷口加壓包扎。

1.7 多功能治療機治療法：患者平臥，充分暴露腋窩，備皮，預留1cm長腋毛，常規(guī)消毒，局麻。采用KW-747型多功能治療機(中國科學院武漢物理研究所生產(chǎn))治療，調節(jié)器調整到3檔，功率2WV。左手持無菌眼科睫毛鑷依次夾住每根腋毛，右手持電針對準毛囊根部進針，深度3～5mm，快速碳化毛囊；然后用0.5 碘伏擦拭創(chuàng)面，無菌敷料包扎[9]。

1.8 毛囊汗腺高頻電灼法：患者取仰臥位，術側上肢外展過頭，充分暴露腋窩部，局部消毒后用1%普魯卡因浸潤麻醉。高頻電灼治療儀，選擇功率第3檔，輸出電流為5O～62A，連接專用的針頭，沿著腋毛根部方向刺入進行電灼，深度3～6mm，通電2～3s，順序地自上而下逐個電灼，使毛囊和汗腺碳化，達到封閉汗腺孔，破壞毛乳頭而除臭的目的[4]。

2 療效判定方法

隨訪0.5～1年。痊愈：臭味消失，無汗或少汗，肢體活動自如。顯效：臭味消失2/3以上，少部分毛發(fā)再生。有效：臭味消失1/3以上，一般活動仍有較多汗，大部分毛發(fā)再生。無效：臭味與術前無明顯改善，出汗、毛發(fā)無明顯變化[4]。

3 護理

3.1 心理護理：腋臭患者大多數(shù)為青年女性，社交范圍廣，注重個人形象。腋臭影響了她們的正常交往，使其性格變得膽怯、孤獨而自卑，情緒上較不穩(wěn)定，求醫(yī)愿望迫切。部分患者曾用藥物、注射等方法治療，效果不佳。治療顧慮較多，心理壓力大：一方面對手術懷有較高的期望值，另一方面對手術可能出現(xiàn)的疼痛、出血及愈后的瘢痕等并發(fā)癥存有恐懼心理。根據(jù)受術者的不同心理狀態(tài)，將美容心理學知識和腋臭治療的相關醫(yī)療知識，有針對性地向患者進行講解。讓患者了解手術治療的優(yōu)點以及手術的方法，減輕病人的矛盾和恐懼心理，以正確的心態(tài)接受手術。讓患者認知手術是一種有創(chuàng)治療，術后有疼痛感及暫時活動不便是正?，F(xiàn)象。醫(yī)師會給與相應的處理治療，告訴患者換藥拆線的時間，以便觀察傷口情況。要求患者保持樂觀的心態(tài)，在家看看電視，聽聽音樂等，最大限度減輕不適。留下患者的聯(lián)系電話，隨時電話隨訪，了解術后情況，將科室醫(yī)護人員的電話也告訴患者，以便患者隨時咨詢減輕患者顧慮[10-11]。

3.2 術前準備：詢問患者健康狀況，如是否患有肝炎、糖尿病、凝血機制障礙等，近期是否口服激素類或擴張血管類藥物。手術前要了解患者兩腋下有無異常感染病灶、結節(jié)或其他皮膚病，如有則需治愈后方能手術，女患者要避開經(jīng)期手術，檢查血常規(guī)、凝血酶原時間。囑其術前洗浴，換開襟棉質內衣。皮膚準備：剪短腋毛，殘留毛根約2.0mm，便于術中應用拔毛試驗判斷大汗腺搔刮破壞程度。向患者及其家屬介紹手術過程、手術并發(fā)癥和手術前后的注意事項，并在手術同意書上簽字[6，12]。

3.3 術中護理：患者進入手術室，護士應陪伴患者上手術臺，安置好合適、舒適的手術體位，告之大概所需的手術時間，講解術中與醫(yī)師配合的重要性。術中嚴密觀察患者生命體征，注意觀察手術過程，對術中出現(xiàn)特殊情況，如電刀聲、蛋白焦味等，給予詳細解釋，減少患者緊張情緒及恐懼心理。術中應嚴格遵守無菌操作原則，注意各環(huán)節(jié)的操作[13]，協(xié)助醫(yī)師完成手術。

3.4 術后護理

3.4.1 預防血腫和感染：血腫為術后最常見的并發(fā)癥，也是術后護理的重點。為了預防血腫的發(fā)生，術后外用繃帶行“8”字加壓包扎，松緊要適宜。過緊易造成血運受阻，可有手部麻木、腫脹的感覺；過松易形成皮下血腫，影響傷口愈合。穿衣時上臂內收、后伸，幫助患者穿上寬松肥大的開襟衫。術后2周內上臂局部制動(避免上臂過早上舉、外展和前后擺動)，如此可減少術后出血；術后不可沐浴，避免外出，保持腋部皮膚的干燥，盡量避免活動，減少出汗，減少細菌繁殖，以免術后感染，術后口服抗生素5～7天，必要時口服鎮(zhèn)痛劑[7，13]。

3.4.2 傷口護理：術后3天更換敷料、解除繃帶固定，以后每2～3天換藥一次，術后8～10天拆線，換藥后常規(guī)包扎。切口處的血痂對愈合會造成一定的影響，甚至也是造成切口裂開的因素之一。換藥時用雙氧水浸泡血痂，酒精棉球徹底消毒，使切口保持清潔狀態(tài)，可保證傷口正常愈合。上臂外展或上舉時切口會受到牽拉，腋部的皮膚也會隨之活動，有再出血形成血腫的可能。因此，限制上臂外展或上舉十分必要。保持傷口敷料干燥，如傷口滲血較多(即敷料染成紅色)或在3天后傷口仍有明顯疼痛，應及時來院就診；術后采用冰袋降溫壓迫法，對防止并發(fā)癥，提高傷口愈合率，促進術后患肢功能早日康復效果滿意，對夏季腋臭切除術后的護理是一種安全簡便、行之有效的方法[14-15]。

3.4.3 生活護理：指導患者正確的穿脫衣服，避免換衣引起傷口疼痛及出血，要求患者穿開衫衣服，脫衣時兩臂輕慢地向外向后伸直，使手臂與腋中線呈45°，家屬協(xié)助將衣服自雙肩向后向下輕輕滑下即可。穿衣時保持同樣姿勢，家屬抓衣服兩肩，露出兩袖洞，將兩袖洞同時穿于雙手沿臂慢慢向上拉至肩部即穿上，穿脫衣服時手臂擺動范圍過大，可引起傷口不適[16-17]。飲食以溫熱為好，不要太燙，少吃辛辣食物，避免進餐時出汗，多吃高蛋白，高維生素、高熱量及高纖維素食物，促進傷口愈合，保持大便通暢。

4健康指導

護士應重視對患者術前和術后的健康教育。一般情況下，術后第3天起疼痛感基本消失，患者因而容易下床活動或過早活動上臂。因此，尤其要強調術后2周內上臂局部制動，注意休息以減少出汗，并要講明其原理，使患者認識到局部制動和休息的重要性，同時要做好定時檢查和督促工作。對于門診手術患者還要做好對家屬的健康教育工作，使家屬起到配合督促的作用。指導患者及家屬對傷口出血、紅、腫等現(xiàn)象的觀察方法，如有發(fā)生需及時復診。

拆線后3個月內應避免雙上肢的劇烈活動，禁止籃球、舉重、游泳等大幅度運動，以利于傷口的恢復；瘢痕反應過程中可引起的瘙癢，避免搔抓和熱水刺激，以免引起感染、刺激瘢痕增生，可適當以指腹按摩或溫水清洗；合理飲食，增加高熱量、高維生素、高蛋白的攝入，避免酒精等刺激性食物。研究顯示，加強對患者的健康教育和管理工作，可顯著提高傷口I期愈合率，達到治療與美容并取的效果。對于經(jīng)激光治療后有陳舊性瘢痕增生的患者，要向其講明術后有發(fā)生傷口愈合不良的可能性及其原因，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。對于自制力較差、家屬又難以承擔督促責任的患者，應住院手術[6，18]。

5體會

因受術者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度不同，手術要求亦不盡相同，故所采用的手術方法及指導的形式也不能雷同。指導語言要通俗易懂。內容要科普化，具體化，使患者易于掌握應用，忌用醫(yī)學術語。醫(yī)護配合，尊重受術者的人格和隱私，尊重其愛美的心理需求，縮短醫(yī)患之間的距離。術前、術后指導可以讓患者積極配合治療，達到最佳的治療效果，避免醫(yī)患糾紛。提高醫(yī)護人員自身的綜合素質，提高專業(yè)知識技能、交流技巧、心理學及社會學方面的知識?？梢愿玫胤栈颊遊24]。

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[收稿日期]2008-09-02[修回日期]2008-11-18

編輯/何志斌