王玲玉

[摘要] 目的：粘連性腸梗阻的術(shù)式選擇。方法：自2005年11月～2007年9月以來(lái)，應(yīng)用各種適合方式治療患者12例。結(jié)果：12例比較困難腸梗阻手術(shù)中應(yīng)用各種適合方式，收到滿意的效果，減少了病人的痛苦，延長(zhǎng)了病人的生命。結(jié)論：對(duì)待病人應(yīng)該辨證施治，按實(shí)際情況處理，這樣才能取得良好效果。其中，雙“T”字吻合手術(shù)方法簡(jiǎn)單，有極大可行性和優(yōu)越性。雖有兩個(gè)吻合口，但未增加手術(shù)難度，無(wú)需特殊器械，基層醫(yī)院就能進(jìn)行此手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 粘連性腸梗阻；手術(shù)治療；雙“T”字吻合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-087-02

腹部手術(shù)后的腹膜粘連是導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)的原因之一，而近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，傳統(tǒng)的外科手術(shù)后腹膜粘連的預(yù)防模式無(wú)確切效果，粘連性腸梗阻治療方式的選擇，粘連松解或腸切除手術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)及其預(yù)防仍然是腹部外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)上腸梗阻手術(shù)，如大腸腫瘤、其他臟器腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移引起梗阻，不能根治性切除時(shí)多采用側(cè)側(cè)吻合的方法來(lái)解決梗阻問(wèn)題或預(yù)防以后梗阻問(wèn)題。但傳統(tǒng)方法多引起盲襻綜合征、吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻、再梗阻等并發(fā)癥。我院自2006年11月～2007年9月以來(lái)，在12例比較困難腸梗阻手術(shù)中應(yīng)用各種適合方式，收到滿意的效果，減少了病人的痛苦，延長(zhǎng)了病人的生命，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組病人12例，男7例(58%)，女5例(42%)。35～45歲3例(25%)，46～60歲5例(42%)，60歲以上4例(33%)。

2治療方法

2.1需手術(shù)探查的急癥

對(duì)發(fā)病急、癥狀重、腹膜炎體征明顯、血壓下降、腸鳴消失、精神萎靡、胃腸減壓抽出咖啡色液體的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。本組有2例于入院后立即手術(shù)治療。

2.2 胃腸減壓無(wú)效者

對(duì)發(fā)病急、癥狀重、經(jīng)胃腸減壓和一般處理，12～24 h內(nèi)病情無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重。腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹脹加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，脈率加快，血壓下降，胃腸減壓抽出咖啡色液體者，提示有可能發(fā)生腸皺窄，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。本組有1例經(jīng)觀察，于入院后24 h內(nèi)手術(shù)探查。

2.3 需確診而進(jìn)行手術(shù)者

對(duì)過(guò)去無(wú)腹部手術(shù)史，而臨床診斷為腸梗阻的病人，尤其是兒童。雖然術(shù)前不能確診是否為粘連性腸梗阻，均應(yīng)及早手術(shù)探查為宜。本組無(wú)腹部手術(shù)史2例，其中1例行了手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)為粘連帶壓迫所致。

2.4 反復(fù)手術(shù)者

對(duì)腹部手術(shù)后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的病人，一般粘連廣泛，大多數(shù)可經(jīng)保守治療而使梗阻解除。但仍有部分病人經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，也可能引起完全性梗阻或紋窄，此時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。本組有1例在入院后2～7 d內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)解除梗阻。

2.5 手術(shù)短期出現(xiàn)粘連性腸梗阻者

對(duì)在手術(shù)短期出現(xiàn)粘連性腸梗阻，如在腹部可以及固定腸形，固定壓痛，X線腹部檢查可見(jiàn)梯狀液平面；腸腔充氣明顯，經(jīng)短期保守治療，癥狀無(wú)緩解，腹痛間隔時(shí)間縮短、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，揭示病情加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。本組1例因脾破裂行脾切除術(shù)后，第4天發(fā)生腸梗阻，手術(shù)證實(shí)腸相互粘連成角。

2.6手術(shù)方式

術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較重，松解粘連困難或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除時(shí)，特別是不能分清楚解剖關(guān)系時(shí)，盲目分離可造成損傷，此時(shí)可應(yīng)用雙“T”字吻合松解梗阻部位，無(wú)梗阻的粘連不予分離，距回肓部40 cm切斷回腸，近端與橫結(jié)腸中端行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端與回腸行端側(cè)吻合，吻合口距橫結(jié)腸吻合口40 cm。本組有5例行雙“T”吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，此手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊器械，基層醫(yī)院亦能開(kāi)展此手術(shù)。

3討論

3.1粘連性腸梗阻的臨床癥狀

3.1.1腹痛一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。開(kāi)始疼痛較輕，隨后病情加重，絞痛達(dá)到高峰后，疼痛又逐漸減輕，直至消失。過(guò)片刻后上述癥候又再次發(fā)作。絞窄性腸梗阻，腹痛往往為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。

3.1.2嘔吐梗阻早期為反射性嘔吐，嘔吐物為食物或胃液。高位小腸梗阻，嘔吐較頻繁，嘔吐大量胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻，可出現(xiàn)1~2 d嘔吐靜止期，之后再發(fā)嘔吐，嘔吐物為帶糞臭的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈血性或咖啡色。

3.1.3腹脹一般在腸梗阻發(fā)生后的一段時(shí)間出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻時(shí)腹脹較輕，但有時(shí)可見(jiàn)胃型。低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。

3.1.4肛門(mén)停止排氣排便發(fā)生急性完全性腸梗阻，肛門(mén)則無(wú)排便排氣。在早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻則可能排出血性液體或果醬樣便。

3.2粘連性腸梗阻的診斷

最重要的是要判斷是否有絞窄性腸梗阻。一般來(lái)說(shuō)如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮有腸絞窄的可能[1]：①起病急，腹痛重，有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛；②嘔吐物或排出物為血性物；③病情進(jìn)展快，病人有發(fā)熱、脈細(xì)弱等休克癥狀;④腹肌緊張等腹膜刺激癥狀或叩診有移動(dòng)性濁音；⑤局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對(duì)稱(chēng)腫塊；⑥腹部X線片見(jiàn)有孤立、巨大的腸襻；⑦腹腔穿刺有血性紅褐色液體；⑧血磷升高(腸壞死3 h后血磷將會(huì)增高)。

3.4粘連性腸梗阻的預(yù)防

手術(shù)后產(chǎn)生粘連是機(jī)體的保護(hù)性機(jī)制，隨著對(duì)粘連產(chǎn)生的原因有所了解，術(shù)中及術(shù)后采取某些措施，可有效地預(yù)防腸粘連的發(fā)生：①?lài)?yán)格遵守外科手術(shù)操作原則，動(dòng)作輕柔，完善止血，注意保護(hù)腸管漿膜面的完整性，避免異物殘留。②清除手術(shù)時(shí)已經(jīng)沉積的纖維蛋白，防止術(shù)后腹腔滲液中纖維蛋白的沉積。③關(guān)腹前應(yīng)將大網(wǎng)膜置于腸管和前腹壁之間。④腹腔內(nèi)可置入透明質(zhì)酸酶，能促進(jìn)恢復(fù)腹膜的溶纖能力并使?jié){膜面相互隔離以免粘連。⑤術(shù)后盡早下床活動(dòng)，中藥“理氣通腸湯”服用，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，有防止粘連的作用。對(duì)于粘連廣泛或?qū)掖螐?fù)發(fā)的粘連性腸梗阻病例選擇雙“T”吻合手術(shù)式。

3.5雙“T”字吻合可行性及優(yōu)越性

此手術(shù)方法簡(jiǎn)單[2]，雖有兩個(gè)吻合口，但未增加手術(shù)難度。無(wú)需特殊器械，基層醫(yī)院就能進(jìn)行此手術(shù)。

包括：①此手術(shù)方法避免了在粘連較嚴(yán)重時(shí)強(qiáng)行分離粘連帶來(lái)的并發(fā)癥，并減少了人為增加手術(shù)的難度。②粘連嚴(yán)重，不能明確解剖關(guān)系時(shí)，簡(jiǎn)化手術(shù)，解決梗阻確切。③減少了因盲袢綜合征帶來(lái)的腹部不適、腹脹、甚至腹痛。④端側(cè)吻合較側(cè)側(cè)吻合減少了因側(cè)側(cè)吻合帶來(lái)的輸入袢及輸出袢的并發(fā)癥及吻合口狹窄的機(jī)會(huì)。⑤縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。⑥因有兩條通道降低了出現(xiàn)再梗阻的機(jī)率。

[文獻(xiàn)參考]

[1]邊永清.粘連性腸梗阻112例診治體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2004,(4):0334-02.

[2]張紹東,李?lèi)?ài)云,鄧志鵬,等.雙“T”字吻合在腸梗阻手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2004,(1):18.

（收稿日期：2008-12-15）