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(1.陜西中醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)系，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130022)

糖尿病(Diabetes Meuitus，DM)是胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用障礙所致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。臨床常表現(xiàn)為:多飲、多尿、多食及疲乏、消瘦等。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病是一種最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，具有遺傳易感性，在環(huán)境因素的觸發(fā)下發(fā)病。

糖尿病的主要危害在于它的血管并發(fā)癥，包括大血管病變和微血管病變。糖尿病大血管并發(fā)癥主要是指腦血管、心血管和下肢血管的病變。糖尿病患者不僅并發(fā)心腦血管病的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，而且與無(wú)糖尿病的心腦血管患者相比有更嚴(yán)重的表現(xiàn)，目前的研究認(rèn)為糖尿病引起的大血管病變是引起糖尿病患者致死和致殘的主要原因[2-4]。全球，每10秒就有1人死于糖尿病(70%～80%死于心腦血管疾病),每3秒就有1人因糖尿病而截肢，在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病已成為失明的主要原因，在發(fā)展中國(guó)家，35～64歲的年齡段，每10人就有1人死于糖尿病。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),糖尿病致殘率、病死率和對(duì)健康總體危害程度在慢性非傳染性疾病中居第三位。

痰濁瘀血互結(jié)貫穿于糖尿病血管病變的始終，是造成糖尿病血管病變的主要原因。隨著痰濁瘀血互結(jié)的加重，糖尿病血管病變病情也隨之加重。糖尿病血管病變與中醫(yī)痰濁瘀血互結(jié)有著共同病理改變[5]。血流緩慢，痰濁瘀血滯留在脈絡(luò)(血管)腔和互結(jié)于脈絡(luò)(血管)壁，管壁增厚，管腔狹窄，血管閉阻。血管病變與痰濁瘀血互結(jié)的分布，均按陰虛火旺，氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛而遞增，病情也隨之發(fā)展。糖尿病以氣陰兩虛為本。氣虛運(yùn)血無(wú)力，血流緩慢致瘀；陰虧液少，血液黏滯，不能載血暢行致瘀，血液滯瘀。郁久生熱或消渴燥熱，煉津?yàn)樘担灰只蚱⑻撌н\(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而為痰。脾虛氣弱，健運(yùn)失司，無(wú)力輸布運(yùn)化飲食精微各歸其所(脾不散精),精微蓄積而為濁(糖濁、脂濁、蛋白濁)[6]。痰濁與瘀血滯留在脈絡(luò)(血管)腔，日久在持續(xù)性糖濁(高血糖)的影響下，痰糖濁與脈絡(luò)(血管)基膜膠原蛋白結(jié)合形成痰膠原蛋白糖濁[6]。在此基礎(chǔ)上痰濁瘀血互結(jié)于脈絡(luò)(血管)壁形成固定不移、有形可循的脈絡(luò)癥瘕[6]，致使管壁增厚，管腔狹窄。脈絡(luò)(血管)閉阻(阻塞)，臨床變證叢生?！疤禍岱e則阻礙血行，而致血瘀；血液滯瘀則濕聚為痰，精微蓄積為濁，而致痰濁”[7]。如是痰濁瘀血相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，致使糖尿病血管病變進(jìn)行性發(fā)展加重。

糖尿病血管病變臨床表現(xiàn)常見(jiàn)：形體多肥胖或消瘦，倦怠無(wú)力，少氣懶言，口干欲飲，頭暈眼花，心煩失眠，局部沉重麻木疼痛，舌體胖，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈紫暗曲張，舌苔濁膩。脈細(xì)澀或細(xì)弦或細(xì)滑。痰濁瘀血互結(jié)往往纏綿遷延，久治不愈。痰濁瘀血互結(jié)閉阻脈絡(luò)部位不同，臨床表現(xiàn)也有異[8]。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)DA概念，但臨床依據(jù)癥狀將該病歸屬“脈痹”“血痹”“痿痹”“消癉”“雀目”“尿濁”“中風(fēng)”“心悸”等范疇進(jìn)行辨證論治，大多采用活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，祛濕利濁等治法取得了較好的臨床療效，尤其是在糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及心腎病變的防治中取得了可喜進(jìn)展。《丹溪心法》：消渴病日久可出現(xiàn)骨節(jié)酸疼。屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病機(jī)為氣陰兩虛、血行不暢、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證。主要病機(jī)由于消渴日久，陰虛燥熱，煎熬津液，血黏成瘀，阻滯筋脈，或陰損及陽(yáng)，寒凝血滯，氣血不能通達(dá)四肢,肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。臨床以腎虛血瘀、筋脈失養(yǎng)為主要病機(jī)[9]。從諸多臨床療效的反證中得出痰濁瘀血內(nèi)阻、氣血不通是DA發(fā)生發(fā)展的根本原因。認(rèn)為陰虛生內(nèi)熱，耗傷營(yíng)血或氣虛血行無(wú)力，或陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血凝均可導(dǎo)致血瘀。分析認(rèn)為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻是糖尿病后期的主要病機(jī)[10]。糖尿病血管病變與中醫(yī)痰濁瘀血互結(jié)有著共同的病理改變。血流緩慢，痰濁瘀血滯留在脈絡(luò)腔和互結(jié)于脈絡(luò)壁，管壁增厚，管腔狹窄，血管閉阻。以化瘀通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰為原則，抵當(dāng)四五湯以張仲景抵當(dāng)湯、四逆散、黃芪桂枝五物湯化裁治療糖尿病血管病變的經(jīng)驗(yàn)方，在初步的臨床觀察中取得了較滿(mǎn)意的療效。抵當(dāng)湯君藥有黃芪、生地黃、白芍，臣藥大黃、水蛭、桂枝，其中水蛭、虻蟲(chóng)為蟲(chóng)藥，具有破血逐瘀通絡(luò)之效，大黃活血破瘀瀉熱，合用具有破血逐瘀通絡(luò)之功，原治瘀熱在里的太陽(yáng)蓄血證；四逆散原載《傷寒論》少陰病篇，由枳實(shí)、芍藥、柴胡、甘草4藥組成，柴胡疏肝解郁，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，枳實(shí)理氣解郁、瀉熱破結(jié)，甘草調(diào)和諸藥、益脾和中，4藥共用宣通氣血，兼能解除痰、食、濕、熱諸郁，為治四肢逆冷之名方。黃芪桂枝五物湯是《金匱要略》治療“血痹”病的主方，由桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪而成，旨在溫通陽(yáng)氣，驅(qū)風(fēng)散邪，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，而通血痹，現(xiàn)代被廣泛用于治療糖尿病神經(jīng)病變。三方合用，宣通氣血，化瘀通絡(luò)，為治療糖尿病血管病變的良方。當(dāng)代中醫(yī)借助于血液流變學(xué)、微循環(huán)觀察以及血脂檢查等現(xiàn)代化的檢測(cè)手段，認(rèn)識(shí)到糖尿病中的“瘀”在血液流變學(xué)的改變，主要表現(xiàn)在血液處于濃、黏、聚的病理狀態(tài)；在微循環(huán)障礙早期，一般表現(xiàn)為血液流動(dòng)異常，以微血管血流量增加、壓力增高為特征，以及糖尿病的血瘀同脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)等，諸多與“瘀”有關(guān)的問(wèn)題?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與治療，不限于宏觀的臨床癥狀上，還深入到了微觀世界。

現(xiàn)代藥理研究表明：血瘀患者一般血液有“濃、黏、凝、聚”傾向，血液濃度和黏性增加。體內(nèi)血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)失調(diào)，血小板黏附聚集，血流速度緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，纖溶酶活性降低。蟲(chóng)類(lèi)藥以走竄見(jiàn)長(zhǎng)，善疏通經(jīng)絡(luò)壅滯，可活血通絡(luò)，有報(bào)道在對(duì)34種傳統(tǒng)活血化瘀藥對(duì)血液流變學(xué)作用的比較觀察中發(fā)現(xiàn)，蟲(chóng)類(lèi)如土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)等作用顯著，在糖尿病血管病變的治療中舉足輕重。認(rèn)為水蛭素有增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量的作用；體外實(shí)驗(yàn)表明，水蛭水煎劑有較強(qiáng)抗凝血作用。藥效學(xué)研究表明，生地黃有止血和促進(jìn)造血細(xì)胞功能的作用；有增加小鼠心肌血流量及降壓和降血糖作用。白芍醇提物體外能抑制ADP、膠原、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集,其中所含的芍藥甙能明顯擴(kuò)張冠狀血管和外周血管，降低血壓。上述研究為抵當(dāng)四五湯治療糖尿病血管病變奠定了理論基礎(chǔ)，因此該方是治療糖尿病血管病變的理想方藥。

雖然糖尿病血管病變的確切機(jī)制還尚未完善，但與諸多因素有關(guān)。糖尿病血管病變還與:血管性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為糖尿病患者首先出現(xiàn)糖代謝紊亂、糖基化異常和脂質(zhì)代謝障礙等多種代謝異常，繼而隨著病情的進(jìn)展發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙損傷血管。高血糖所引起代謝紊亂，通過(guò)多元醇代謝旁路活性增高、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGE)形成、蛋白激酶C(PKC)激活、己糖胺通路活性增強(qiáng)、氧化應(yīng)激等途徑作用于身體的各個(gè)部位，使血液黏稠度增加，細(xì)胞因子釋放，血管內(nèi)皮損傷促進(jìn)糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生。大、小血管病變中與諸多因子有關(guān)。為臨床預(yù)防診斷和治療糖尿病血管病變提供一定的理論依據(jù)。

在深入研究的基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，積極探討和研究以尋找更為理想的治療方法和藥物，更有效的指導(dǎo)臨床治療，是當(dāng)今對(duì)糖尿病研究的主要課題。

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