胡　睿　陳　惠　張艷萍

今年的“兩會”猶如基層醫(yī)療建設發(fā)展的盛會。屢屢傳來佳音。3月5日，國務院總理溫家寶代表政府作工作報告時指出，今年要全面完成規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務。今后3年內(nèi)中央財政將再支持5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2000所縣級醫(yī)院和2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設。

衛(wèi)生部部長陳竺對此的評價是：目前國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的投入是史無前例的，不僅下?lián)芰藢ｍ椯Y金，也進一步明確了3年內(nèi)機構的建設數(shù)量?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務體系將隨著38400所機構的建設工作逐步得到完善，真正發(fā)揮在醫(yī)療服務鏈條中的效用。

陳竺部長還指出，基礎設施建設和適宜人才配備是當前基層醫(yī)療機構建設的兩項重點工作。隨著國家對基層醫(yī)療投入的增加，基礎設施建設工作可以很快落實到位，但適宜人才的配備在短期內(nèi)很難實現(xiàn)。醫(yī)學人才的培養(yǎng)是一項長期的系統(tǒng)工程，如何能縮短培養(yǎng)時間，為基層輸送留得住、用得上的適宜人才已經(jīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的當務之急。

而持這種觀點的遠非陳竺部長一人，似乎已經(jīng)是一種共識。在歷時10天的會議進程中，我們欣喜地看到，無論是政協(xié)委員還是人大代表，無論他們是來自基層還是行政權力部門，無論是來自醫(yī)衛(wèi)界還是其他界別，在他們遞交提案議案或接受媒體采訪時，提到最多的一個詞匯就是“基層醫(yī)療”。

全國政協(xié)委員、沈陽何氏眼科醫(yī)院院長何偉說，“作為醫(yī)療服務網(wǎng)絡中最底部也是最關鍵的基層醫(yī)療問題如果不能很好的解決，即使在別的方面投入再多，要想達到分級醫(yī)療的理想效果，都將是徒勞，而其中首要解決的就是人才的問題?！?/p>

學歷與技術欠佳急需再教育

上月公布的衛(wèi)生部第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，我國現(xiàn)有基層醫(yī)療機構缺乏較高技術水平的醫(yī)護人員。在偏遠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有大專學歷者鳳毛麟角，中專及以下和沒有學歷的人員比例達到63％，村級衛(wèi)生組織中這一比例高達90％，其中1/3鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有學歷。

實際上，自醫(yī)療衛(wèi)生體制改革啟動，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設在改革中的作用以來，為了提高基層醫(yī)務人員服務水平，各地陸續(xù)開始嘗試開展各種適宜技術的相關培訓。來自西部基層的全國政協(xié)委員、烏蘭縣蒙醫(yī)院副院長菊紅花說，近年來烏蘭縣組織開展了多次相關培訓，但由于培訓需要交納一定的費用，收入不高的鄉(xiāng)村醫(yī)生少有報名參加培訓的，即便有的醫(yī)生報了名，但受基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員有限、聽課時間難以保證等因素的影響，使得這種形式的培訓根本達不到整體提高的目的。

“醫(yī)學是一門長期實踐和積累的學科，不是短時期內(nèi)的培訓可以提高的。”全國人大代表、北京大學臨床腫瘤學院副院長顧晉建議國家為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供免費學歷再教育的機會。

顧晉代表說，衛(wèi)生部多次調(diào)研結果證明，鄉(xiāng)村醫(yī)生多年來肩負了保衛(wèi)農(nóng)民健康的職責，是農(nóng)村惟一全天候、廉價、好使的醫(yī)生。在基層醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)狀下，是鄉(xiāng)村醫(yī)生多年的堅守實現(xiàn)了醫(yī)療網(wǎng)底建設的安全，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的進程中，我們不能摒棄他們，要為他們提供再學習的機會。

菊紅花委員進一步指出，2008年《全國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)人員為90余萬(見表)，且呈逐年遞減的趨勢。如果國家能為基層醫(yī)生提供免費學歷再教育的機會，對這支網(wǎng)底醫(yī)療隊伍的建設將起到非常重要的促進作用，但在教育的過程中，一定要考慮到受教育人員年齡的不同，開展適宜的教育計劃。很多老鄉(xiāng)醫(yī)有豐富的實踐經(jīng)驗，但接受再教育的能力已經(jīng)很差了，他們曾經(jīng)用一根針、一棵草治愈了很多農(nóng)民的疾病，這部分人群對農(nóng)民來說是寶。因此，對不同的人群應有不同的政策。

全國兩會

對此，陳竺部長表示，基層醫(yī)務人員學歷再教育已經(jīng)列為醫(yī)學人才繼續(xù)教育培養(yǎng)的范疇，目前已在江蘇、河北等地開始試點，希望各地的基層醫(yī)生能夠珍惜這個來之不易的學習機會，努力學習，通過助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的考試，甚至考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。對于解決年老鄉(xiāng)醫(yī)的養(yǎng)老之憂，各地將根據(jù)實際情況制定相應的補償機制，保障他們的基本養(yǎng)老費用。優(yōu)秀人才難進大醫(yī)院基層迎來新機會

在采訪中多數(shù)代表委員都表示，從國家財政近幾年計劃對醫(yī)療的投入資金看，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設速度會加快，各級醫(yī)療機構的工作職能會更加清晰明確，基層醫(yī)療機構承擔基本醫(yī)療服務，大醫(yī)院肩負高、精、尖的研究，最終形成“正三角形醫(yī)療機構分布模式”(見圖)。

何偉委員說，我國的醫(yī)療人力資源存在嚴重的分布不均問題，畢業(yè)生對大中城市的醫(yī)院趨之若鶩，而鄉(xiāng)村醫(yī)院卻乏人問津。這導致了農(nóng)村缺乏高水平的醫(yī)務工作者，從而導致無法提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

全國政協(xié)委員、北京大學第三醫(yī)院院長陳仲強說，上世紀80年代至今，大醫(yī)院吸納了很多優(yōu)秀的醫(yī)學人才，發(fā)展速度很快。今后的醫(yī)療行業(yè)發(fā)展中，大醫(yī)院的發(fā)展會受到一定的限制，準入門檻會更高。假如醫(yī)學生畢業(yè)后進不了大醫(yī)院，又不愿意到鄉(xiāng)村去，城市社區(qū)醫(yī)院是他們一個很好的選擇，這對城市社區(qū)醫(yī)院吸納人才是一個好機遇。當城市社區(qū)醫(yī)務人員飽和后，再向鄉(xiāng)村分流，這樣逐級遞減，人才的問題會慢慢得到解決。

黃峻委員說，“今后在醫(yī)學人才分配上，一定會按照逐級遞減的方式分流。”但為了保證醫(yī)學人才都有一個高起點，整體提升醫(yī)務人員的診療水平，他建議能夠為新畢業(yè)的醫(yī)學生提供3～5年到三級醫(yī)院學習的機會。他說，以一個老醫(yī)生的角度來看，一個醫(yī)學生畢業(yè)后的3～5年時間是非常重要的，他的臨床思維能力、臨床技能都需要在這段時間慢慢培養(yǎng)、累積、提高。醫(yī)學是一門實踐科學，如果這段時間能為他們提供一個很好的學習環(huán)境，是會受益終生的，這3年的培養(yǎng)時間要有詳細劃分，內(nèi)、外、婦、兒都要盡量輪轉(zhuǎn)到，3年以后他就成為了一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，無論在知識沉淀上，還是臨床技能上，都可以為基層醫(yī)療機構提供最好的服務。

解放軍第150醫(yī)院院長高春芳說，現(xiàn)在國家對醫(yī)學人才的培養(yǎng)上，也設立了畢業(yè)后3年住院醫(yī)師培訓制度，但都分散在各級醫(yī)療機構，每個分到不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)學生接受的培養(yǎng)程度是不一樣的，這不利于醫(yī)學人才隊伍整體水平的提高。

很多代表委員對這種醫(yī)學人才的培養(yǎng)方式表示贊同，他們相信通過3年時間，在大醫(yī)院的培養(yǎng)下，再分配到基層工作的每一名醫(yī)生都能獨擋一面，這才是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展需要的適宜人才。

醫(yī)療資源難共享利益聯(lián)動可解憂

實際上，在基層醫(yī)療衛(wèi)生建設伊始，衛(wèi)生部為提高基層醫(yī)務人員診療水平，除了要求各地開展適宜技術培訓外，還下發(fā)了《關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作意見的通知》，要求大醫(yī)院在技術上開展對社區(qū)醫(yī)療機構的幫扶工作，定期向社區(qū)醫(yī)療機構下派專家，社區(qū)醫(yī)生也會被定期送到大醫(yī)院進行學習。但通知下達至今，各地醫(yī)療機構間實施的效果很不理想。

從形式上來看，基層醫(yī)療機構并不缺少“輸血”的機會，遺憾的是各種幫扶的方式往往流于形式，難以達到理想的效果。全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌峰指出?！按筢t(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，最根本的原因是社區(qū)醫(yī)療機構人才的高度匱乏。大醫(yī)院有著豐富的資源，完全可以通過大醫(yī)院管理社區(qū)醫(yī)院的形式，為社區(qū)醫(yī)院留下一支扎根于斯，服務于斯的醫(yī)師隊伍?！?/p>

全國政協(xié)委員、山東省臨沂市人民醫(yī)院院長尹傳貴說，很多專家到了社區(qū)醫(yī)院后，原本在大醫(yī)院發(fā)揮的工作效力打了折扣。大醫(yī)院學科間劃分很細，醫(yī)生往往對某一個學科鉆研很深，是某科的權威專家，而社區(qū)醫(yī)院需要的是全科醫(yī)師，專家去了以后反而不會看病了。而本意是為進一步引導大醫(yī)院醫(yī)生下基層，彌補基層醫(yī)療資源不足，對醫(yī)生職稱晉升提出了“醫(yī)生晉升副主任醫(yī)師時，必須要具有基層工作經(jīng)歷”的要求，實際的情況是很多醫(yī)生人去了，但心不在那里，基層醫(yī)生能從他們那里學到的知識技能很有限，發(fā)揮不了傳、幫、帶的作用。

“我國的醫(yī)療機構不能實現(xiàn)傳、幫、帶資源共享的根本問題是缺乏利益聯(lián)動機制”，全國政協(xié)委員、原江蘇省人民醫(yī)院院長黃峻說。大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間聯(lián)動，需要一套機制作為保障。如果能夠?qū)嵭猩鐓^(qū)首診制，此問題便可迎刃而解。社區(qū)首診制要求患者不能直接到大醫(yī)院就診，需要通過社區(qū)醫(yī)院介紹到大醫(yī)院去，既可以介紹到大醫(yī)院的某個科室，也可以介紹給大醫(yī)院的某個醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生可以跟隨被介紹的醫(yī)生完成患者的治療方案制定，而大醫(yī)院為了拓展病源，勢必會為社區(qū)醫(yī)院做好各項服務，醫(yī)務人員培養(yǎng)便成為最關鍵的一項。大醫(yī)院可以邀請社區(qū)醫(yī)生定期到大醫(yī)院參加查房，甚至可以讓社區(qū)醫(yī)生在大醫(yī)院管理一些床位，社區(qū)醫(yī)院成為了大醫(yī)院的分支門診，這樣很自然就不會存在大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的概念，也不會存在大醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生的分別，?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的概念也會慢慢形成。

學科設置存缺陷當建鄉(xiāng)村醫(yī)學專業(yè)

在“兩會”期間，還有一種關于基層適宜人才長效培養(yǎng)機制的觀點得到了多數(shù)代表委員的贊同。他們說，教育部門在人才培養(yǎng)上，實行了分級化的管理，為不同年齡段的受教育人群，提供不同層次的教員。而在人員福利和工資待遇上，沒有較大的差別，更沒有等級上的尊卑。但在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，服務不同的醫(yī)療機構，身份和地位卻有很大的不同。

顧晉代表說，教育部門針對不同教員的培養(yǎng)，在師范院校中增設了幼兒師范專業(yè)和初等教育專業(yè)，并且每年由國家出資培養(yǎng)大批定向生，目的是普及九年義務教育?；鶎俞t(yī)療服務機構是為百姓提供最基本的醫(yī)療服務，醫(yī)學院或者醫(yī)科大學應該增設鄉(xiāng)村醫(yī)學專業(yè)，就像培養(yǎng)師范生一樣，由國家出資，提供免費教育，學歷可以定位在中?；蛘叽髮５乃剑厴I(yè)后直接回到鄉(xiāng)村去工作。

全國政協(xié)委員、哈爾濱醫(yī)科大學黨委書記姜洪池說，鄉(xiāng)村醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡中的網(wǎng)底力量，只有這層網(wǎng)織得密，醫(yī)療衛(wèi)生這層大網(wǎng)才能不破，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展才能順利進行。對于服務于農(nóng)村醫(yī)療機構的醫(yī)務人員在培養(yǎng)上要有傾向性，在引導就業(yè)中，國家要給予特殊的補貼，確保能把人才吸引下去。

目前，全國各地基層醫(yī)療適宜人才培養(yǎng)工作已經(jīng)陸續(xù)開展，相信通過兩會代表委員提出的建設性意見，今后基層醫(yī)療人才培養(yǎng)工作會更加規(guī)范化，為基層醫(yī)療輸送留得住、用得上的適宜人才指日可待。