劉　衛(wèi)　李　棟

病歷資料

患者，女，32歲。3天前早飯后1小時左右自覺心窩部不適、悶痛。伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容。自覺疼痛不重，堅(jiān)持上班工作。中午時疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹部，呈現(xiàn)出陣發(fā)性疼痛加劇，難以忍受，無法正常進(jìn)餐。隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，初步診斷為“急性闌尾炎”，建議轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院治療。

下午2:00許到縣醫(yī)院，門診檢查，以“急性闌尾炎”收住院治療。

入院病歷因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛6小時急診入院。發(fā)病后曾嘔吐1次胃內(nèi)容物。發(fā)病以來腹部疼痛不見緩解，且呈逐漸加重趨勢。同時出現(xiàn)食欲不振、排尿不適等癥狀。既往身體健康，婚后2個月，現(xiàn)為月經(jīng)期第3天。

體格檢查病人發(fā)育良好，營養(yǎng)一般(略顯消瘦)。意識清楚，自動體位，表情痛苦，檢查合作。查體：體溫38.0℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓134/76mmHg。全身皮膚彈性良好，未見黃染。頭頸部檢查未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部外形正常，呼吸運(yùn)動良好。兩側(cè)叩診清音，呼吸音正常。心界不大，心率84次/分，各個瓣膜聽診區(qū)均未聞及異常心音和雜音。腹部略凹陷，腹式呼吸運(yùn)動不受限。右下腹部有明顯壓痛，壓痛點(diǎn)固定。肌緊張(±)，反跳痛(±)，局部未觸及腫塊。其余腹部尚柔軟，無明顯壓痛。腰大肌試驗(yàn)(－)，閉孔肌試驗(yàn)(－)，肛門指診：右前壁觸痛輕度。脊柱四肢活動自如，淺、深生理反射正常。

輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞12×10⁹/L，紅細(xì)胞4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，血小板240×10⁹/L，血型AB型。尿紅細(xì)胞10～13個/高倍視野。胸部X線透視，未見異常；腹部x線透視，見部分小腸輕度積氣，未見液氣面和膈下游離氣體。

入院診斷①急性闌尾炎(單純性)；②尿路感染。

第一次查房

住院醫(yī)師報(bào)告病例，并提出診斷。

主治醫(yī)師提問住院醫(yī)師，考慮尿路感染的診斷依據(jù)?

住院醫(yī)師診斷尿路感染的主要依據(jù)有二：一是婚后2個月，正是容易發(fā)生女性尿路感染的高發(fā)期：二是病人主訴有排尿不適癥狀。住院醫(yī)師提出難以解釋之處，就是鏡下血尿問題，似乎超出一般尿路感染的臨床征象，不應(yīng)該表現(xiàn)出鏡下血尿。

主治醫(yī)師病人正處于月經(jīng)期，尿中的紅細(xì)胞極有可能是留取尿標(biāo)本時污染而來。

住院醫(yī)師待病人的月經(jīng)期過后，再復(fù)查一次。

主治醫(yī)師同意這種做法。病人處于月經(jīng)期也不便手術(shù)，何況闌尾的病變情況也允許我們采用保守治療觀察幾天。可以先給抗生素治療。

第二次查房

在第一次查房2天后進(jìn)行。

住院醫(yī)師報(bào)告病情，腹痛略有減輕，排尿不適癥狀已經(jīng)完全消失。但是，體溫沒有完全恢復(fù)正常。月經(jīng)停止，復(fù)查尿，紅細(xì)胞數(shù)量沒有減少，仍然為鏡下血尿?？梢苑穸蚵犯腥荆珜ρ蛉绾谓忉?

主治醫(yī)師按照闌尾炎的病情發(fā)展和病人的身體狀態(tài)，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。否則，轉(zhuǎn)化為化膿性闌尾炎，會增加手術(shù)的難度，也會給病人造成更嚴(yán)重的后果。

主任醫(yī)師病人同意手術(shù)嗎?

住院醫(yī)師同意。

主任醫(yī)師根據(jù)病人的一般情況，月經(jīng)已經(jīng)干凈，住院觀察。

病人的血尿是在急性闌尾炎發(fā)病后出現(xiàn)的，開始懷疑月經(jīng)污染了留尿標(biāo)本，這是應(yīng)該的。但是，月經(jīng)停止后仍然存在鏡下血尿，應(yīng)該如何解釋?醫(yī)師應(yīng)有的重要邏輯思維是“一元論”。就是對病人出現(xiàn)的若干癥狀應(yīng)該盡量用一個疾病來解釋，對臨床診斷的開始，不能預(yù)想病人同時存在若干疾病。把若干癥狀用若干疾病來解釋，實(shí)為欠妥。

這位病人在入院記錄中明確記載：腰大肌試驗(yàn)(－)，閉孔肌試驗(yàn)(－)。這兩個試驗(yàn)對于急性闌尾炎的明確診斷究竟具有何等重要意義。關(guān)鍵是推測病變的闌尾位置在什么地方，是深是淺，是前是后。這對預(yù)計(jì)手術(shù)難度是很重要的。可以讓我們在手術(shù)之前就做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備充分。

討論到這里，大家應(yīng)該回憶起推測急性闌尾炎的闌尾位置還有一些參考指標(biāo)：如病人出現(xiàn)大便頻繁，甚至里急后重，提示闌尾的位置可能在盆腔：病人出現(xiàn)鏡下血尿，提示闌尾的位置可能靠近輸尿管或膀胱部。預(yù)感此病人的闌尾位置較深，手術(shù)的難度可能較大。

后記

順利為病人進(jìn)行了闌尾切除手術(shù)。術(shù)中證實(shí)闌尾位置確實(shí)靠近膀胱輸尿管部。術(shù)后恢復(fù)良好，1周痊愈出院。