姜志瑩 王 靜

[中圖分類號(hào)] R722.15+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-052-01

腦出血(CerebralHaemorrhage,CH)又稱腦內(nèi)出血,系指腦血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)出血,分為自發(fā)性和外傷性兩類,占全部腦卒中20%-30%。而原發(fā)性多灶性腦出血(AMCH)臨床較少見,現(xiàn)報(bào)告20例AMCH患者臨床資料,并探討其病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男12例,女8例,年齡35-82歲,平均64.7歲,均無外傷史,為自發(fā)性腦出血,均經(jīng)顱腦CT及MRI、MRA檢查證實(shí)。其中高血壓14例,淀粉樣腦血管病(CAA)4例,腦血管畸形3例,腦腫瘤2例,血友病1例,溶栓治療1例。

1.2臨床表現(xiàn)

活動(dòng)或情緒激動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病17例,安靜發(fā)病3例。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐16例,意識(shí)障礙12例,一側(cè)肢癱12例,面癱11例,失語10例,假性球麻痹9例,雙眼凝視7例,四肢無力4例。

1.3輔助檢查

共發(fā)現(xiàn)出血灶48個(gè),其中基底節(jié)區(qū)26個(gè),腦葉13個(gè),小腦5個(gè),腦干3個(gè),腦室1個(gè)病灶,本組3個(gè)及3個(gè)以上病灶者4例,2個(gè)病灶者16例。首次顱腦CT檢查即表現(xiàn)為多灶性腦出血16例,發(fā)病48h內(nèi)復(fù)查頭顱CT顯示為多灶性腦出血4例(其中1例腦梗死病人應(yīng)用尿激酶溶栓,48h后復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有多灶腦出血,1例是特發(fā)性血小板減少性紫癜)。

1.4治療及預(yù)后

內(nèi)科治療16例(其中溶栓后腦出血給予魚精蛋白和6-氨基己酸治療),手術(shù)治療4例,存活12例(60%),死亡8例(40%),其中生活基本自理7例,生活不能自理5例。

2討論

AMCH是指各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48h內(nèi))發(fā)生2個(gè)以上部位出血。近年來隨著本病越來越多被發(fā)現(xiàn),其病因、發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)得到進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

2.1病因及發(fā)病機(jī)制

AMCH最常見的原因是高血壓,另一類常見原因是CAA,多見于高齡患者,血壓可以正常,影像學(xué)表現(xiàn)為腦葉多發(fā)性出血,此外腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦卒中、腦動(dòng)脈炎、血友病、抗凝溶栓治療是AMCH的少見原因,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多灶性同時(shí)出血的發(fā)病機(jī)制是粟粒樣微小動(dòng)脈瘤的形成[1]。當(dāng)血壓驟然升高時(shí),這些微小動(dòng)脈瘤會(huì)同時(shí)破裂出血導(dǎo)致AMCH的發(fā)生。而多灶性先后出血的機(jī)制尚不清楚,可能是腦出血后,血腫壓迫、腦水腫所致。由于血腫及腦水腫對(duì)腦組織的擠壓,使部分腦組織甚至腦干發(fā)生移位,中線偏移,腦血管被牽拉扭曲,導(dǎo)致痙攣或缺血,管壁壞死,血液溢出病變的血管而引起AMCH。

2.2臨床特點(diǎn)

本組的AMCH中有70%患者有高血壓病,因此高血壓性AMCH多見,而高血壓性微動(dòng)脈瘤又多位于基底節(jié)和丘腦,故這兩個(gè)部位的AMCH最多見,發(fā)病年齡50-70歲,男性多見,本組20例中,12例為男性,而CAA、微動(dòng)脈瘤主要位于大腦皮質(zhì)和軟腦膜的細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管。病理改變是淀粉樣物質(zhì)沉積和血管增厚,管壁變性、壞死,受累血管的中膜和外膜被類淀粉樣物質(zhì)所取代,可有動(dòng)脈節(jié)段性纖維素樣變性、玻璃變性、閉塞性改變以及微動(dòng)脈瘤形成,因此出血部位以腦葉、皮質(zhì)下最多,發(fā)病年齡更大,伴或不伴高血壓[2]。AMCH的臨床特點(diǎn)一是多灶性體征,癥狀多樣化,難以用一個(gè)病灶來解釋所有的癥狀和體征。另一特點(diǎn)是體征與病灶不符,臨床僅表現(xiàn)為一個(gè)病灶,而腦CT發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血灶。

AMCH的診斷相對(duì)容易,影像學(xué)檢查可確診,但關(guān)鍵是明確病因,特別是CAA,故對(duì)于老年、反復(fù)發(fā)作、多灶性腦葉出血的患者應(yīng)高度警惕。AMCH治療應(yīng)針對(duì)病因治療,對(duì)高血壓腦出血可控制血壓,腦血管畸形及腦動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早手術(shù),血液病應(yīng)治療原發(fā)病,而CAA所致腦葉出血不主張手術(shù)治療,因?yàn)榈矸蹣痈淖兺容^彌漫,術(shù)中不易止血,術(shù)后再出血機(jī)率大。AMCH大多病情重,病死率高,本組達(dá)40%。

參考文獻(xiàn):

[1] 張克望,苑銀生,岳彩磊,等.幕上出血并發(fā)腦干出血2例報(bào)告[J] ,臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17:104.

[2] 樊東生.腦淀粉樣血管病相關(guān)性出血[J],國外醫(yī)學(xué)?腦血管疾病分冊(cè),2001,9:234.

(收稿日期2009-05-20)