劉 靜 高 晨

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-067-02

感染性疾病在兒科是常見病,門診可居首位,抗菌藥物應(yīng)用廣泛,兒童如何安全使用抗菌藥物直接影響到將來的智力和身體健康。本文依據(jù)兒童的生長發(fā)育特點(diǎn),探討怎樣安全、有效的使用抗菌藥物。

1兒童的藥代動力學(xué)及對用藥的影響

1.1藥物的吸收

嬰幼兒的胃酸濃度低,排空時(shí)間長,腸蠕動不規(guī)則;新生兒口服不同藥物的吸收與成人差別很大,如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解,但對新生兒則可很好被吸收。新生兒肌肉部位血流量不穩(wěn)定,吸收不規(guī)則,故新生兒多采用靜脈給藥途徑。新生兒皮膚角化層薄,皮膚通透性高,皮膚用藥可致不良反應(yīng),如氨基糖苷類抗生素可致耳聾。

1.2藥物的分布

新生兒、嬰兒的血漿蛋白濃度及藥物的親和力低于成人,在相同血藥濃度時(shí)游離藥物濃度增加,作用增強(qiáng),且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物,如膽紅素等,故與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物如磺胺等能與膽紅素競爭結(jié)合蛋白,使游離型膽紅素濃度升高,出現(xiàn)高膽紅素血癥,甚至核黃疸。新生兒的血腦屏障不完善,多種藥物均能通過,大劑量青霉素靜滴當(dāng)血藥濃度達(dá)8-10U /ml時(shí),即可能引起和腦炎癥狀相似的高熱、頭痛、驚厥甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)。

1.3藥物的代謝

新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟,直到出生后8周,此酶系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平。氯霉素引起灰嬰綜合征是因?yàn)樾律鷥汉蛬雰焊闻K葡萄糖醛酸含量少,導(dǎo)致血中原形氯霉素濃度升高。新生兒、嬰兒體內(nèi)含有較多的胎兒血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白,而在新生兒、幼兒高鐵血紅蛋白還原酶活性低,使用具有氧化作用的藥物如磺胺等,可能引起高鐵血紅蛋白血癥。

1.4藥物的排泄

藥物的主要排泄器官是腎,而腎功能隨年齡增加而變化。如腎血流量,新生兒期只有成人的20%-40% ,出生后兩年大致接近成人值,又如腎小球?yàn)V過率按體表面積計(jì)算,在4 個(gè)月時(shí)只有成人25%-50% ,兩歲時(shí)接近成人值,而腎小管最大排泄量,在出生后1個(gè)月內(nèi)很低,在1-5 歲接近成人值,使血藥濃度高,半衰期延長,所以主要以原形由腎小球?yàn)V過排泄的藥物必須注意其體內(nèi)蓄積問題。

2兒童常用的抗菌藥物

2.1青霉素類

他是含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素,通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁形成發(fā)揮作用,對金黃色葡萄球菌敏感,現(xiàn)大多數(shù)菌株已耐藥。青霉素類價(jià)格便宜,治療量毒性低,不良反應(yīng)少,但變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重,故用前必須做皮試。應(yīng)用較多的有阿莫西林、強(qiáng)力阿莫仙。

2.2頭孢菌素類

他也是含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素,作用機(jī)制同青霉素類,抗菌譜廣,作用強(qiáng),耐青霉素酶。第一代頭孢菌素,臨床應(yīng)用較多的有先鋒霉素Ⅵ、頭孢羥氨芐,對耐青霉素的金黃色葡萄球菌作用較強(qiáng)。第二代頭孢菌素,具有抗革蘭陰性菌的能力,故對大腸桿菌、嗜血桿菌等耐一代頭孢菌素的菌株有效,常用的有頭孢克洛、頭孢呋辛等。第三代頭孢菌素抗革蘭陰性菌作用較第二代強(qiáng)40-100倍,具有廣譜、耐酶、高效、低毒、易透過血腦屏障等優(yōu)點(diǎn),對抗腸道桿菌、流感桿菌、嬰幼兒腦膜炎球菌效果好。目前常用的有頭孢曲松、頭孢噻吩、頭孢他啶、頭孢唑肟等。第四代頭孢菌素抗菌譜更廣,對大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌具有殺菌作用,尤其是對革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng),常用的是頭孢吡肟。另外還有單環(huán)類氨曲南,頭霉素類先鋒美他醇,碳青霉烯類美羅培南等。應(yīng)用頭孢菌素類時(shí)應(yīng)詳讀說明書,針對患者特點(diǎn),選擇細(xì)菌敏感的抗生素,并且要注意詢問過敏史。

2.3大環(huán)內(nèi)酯類

是抗革蘭陽性菌較強(qiáng)的窄譜抗生素,通過抑制細(xì)菌蛋白合成發(fā)揮抑菌作用,以紅霉素為代表,治療兒童支原體肺炎為首選。80年代以來,不斷有新品種的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素誕生,比如14環(huán)的克拉霉素;15環(huán)的阿奇霉素,抗菌活性比克拉霉素更強(qiáng),口服生物利用度高,機(jī)體各組織內(nèi)濃度可超過血濃度10-100倍,半衰期可達(dá)40小時(shí)。

2. 4多肽類

常用多粘菌素E,抗菌譜窄,抗菌活性強(qiáng),屬殺菌劑,口服治療革蘭陰性桿菌引起的嬰兒腹瀉。

3兒童使用易引發(fā)不良反應(yīng)的抗菌藥物

3.1喹諾酮類

該類藥品可引起未成年動物軟組織損害,導(dǎo)致軟骨病,所以兒童使用應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。

3.2氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣,但不良反應(yīng)嚴(yán)重,耳、腎毒性大,必須做血液濃度監(jiān)測,應(yīng)根據(jù)病情慎用。

3.3磺胺類

磺胺類是人類最早用于治療全身性感染的人工合成抗菌藥。新生兒,特別是早產(chǎn)兒應(yīng)用磺胺類藥物易引起黃疸,故新生兒、早產(chǎn)兒禁用。

3.4四環(huán)素類

他可與鈣離子結(jié)合、沉積而損害腎臟,因此在1982年衛(wèi)生部取消了四環(huán)素的小兒劑型。

3.5氯霉素類

是1948年第一個(gè)完全由人工合成的抗生素,新生兒使用氯霉素可致“灰嬰綜合征”,因此不宜使用。

4兒童抗菌藥物應(yīng)用原則

抗菌藥物可以治病,但也會引起各種不良反應(yīng),甚至致殘或危及生命,用得合理即為“藥”,用得不當(dāng)反成 “毒”,即所謂“藥源性疾病”。抗菌藥物不僅對人體可導(dǎo)致毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和二重感染,也會使體內(nèi)某些有致病可能的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

4.1及早確立感染性疾病的病原診斷,爭取最佳療效

確立正確診斷為合理使用抗菌藥物的先決條件,應(yīng)盡一切努力分離出病原微生物(主要為細(xì)菌),分離出和鑒定病原菌后必須作細(xì)菌藥物敏感度試驗(yàn)(藥敏)。

4.2熟悉選用藥物,按照兒童的生理特點(diǎn)合理用藥

選用藥物時(shí)應(yīng)結(jié)合其抗菌活性、藥動藥效學(xué)、不良反應(yīng)、價(jià)格等綜合考慮。如三代頭孢菌素易透過血腦屏障,用于治療細(xì)菌性腦膜炎效果好。 新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不完全,血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱,腎小球?yàn)V過率較低(尤以β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢),故按體重計(jì)算抗菌藥物用量。出生30d期間,新生兒的酶系、肝、腎功能不斷發(fā)育而漸完善,因此宜按日齡而調(diào)整劑量或給藥間期。

4.3聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確的指征,避免不良反應(yīng)

如病因未明的嚴(yán)重感染,單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染,免疫缺陷者伴發(fā)嚴(yán)重感染,多種細(xì)菌引起的混合感染,較長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者,聯(lián)合后毒性較強(qiáng)藥物的用量可以減少者,可以肯定獲得協(xié)同作用者等可聯(lián)合用藥。

4.4根據(jù)感染程度選用抗生素

如大環(huán)內(nèi)酯類宜用于輕、中度感染如皮膚軟組織感染、支原體感染、衣原體感染、呼吸道感染等。大劑量紅霉素對軍團(tuán)菌病有效,且屬首選。

氨基糖苷類由于具耳、腎毒性,宜用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染、感染性心內(nèi)膜炎等,一般與β-內(nèi)酰胺類合用。不宜用于輕癥感染或作為尿路感染的首選藥物。不適于門診處理兒童的呼吸道感染或高熱。

4.5選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程,避免產(chǎn)生耐藥菌株。

各種給藥途徑各有其優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用指征。宜按藥動學(xué)參數(shù)和(或)抗菌藥物后效應(yīng)制訂給藥方案,抗菌藥物一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4天,如臨床效果欠佳,急性感染在用藥后48-72小時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整。半減期較長者或有抗菌后效應(yīng)者可每日給藥1次。

4.6從教育、宣傳和成立相應(yīng)組織著手,糾正不合理使用抗菌藥物。

(收稿日期2009-05-27)