張 燕 鄭惠珍

[中圖分類號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-087-02

氯胺酮為苯環(huán)乙哌啶衍生物,1965年被首次應(yīng)用于臨床,氯胺酮麻醉方法簡便易行,效果良好,并發(fā)癥少,是小兒外科手術(shù)的首選麻醉方法之一。全麻手術(shù)使用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉,使藥物作用于中樞,抑制大腦聯(lián)絡(luò)經(jīng)路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng),興奮邊緣系統(tǒng),將丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)的功能與電生理分開。因個(gè)體差異,患兒大腦高級(jí)中樞的功能恢復(fù)的時(shí)間不一,患兒在全麻后清醒的過程中,經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安,相應(yīng)地帶來許多不安全隱患,加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要

1臨床資料

1.1一般資料

2005年1月-2008年1月,我院采用氯胺酮麻醉的手術(shù)患兒共68例,其中0-1歲7例,1-3歲34例,3-7歲14例,7-12歲13例。

1.2 麻醉方法

單用氯胺酮肌注或靜注共27例,主要用于短小手術(shù)的麻醉,氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉共41例,主要用于手術(shù)時(shí)間較長的復(fù)雜手術(shù)。

2護(hù)理

2.1做好準(zhǔn)備,妥善安置患兒

首先準(zhǔn)備好各類搶救物品,如血壓計(jì)、聽診器、電動(dòng)吸引器、氧氣、人工通氣道,重癥患兒備心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī),將患兒安置在有床欄的復(fù)蘇床并用約束帶制動(dòng)四肢,約束帶下墊一小棉墊,防止發(fā)生墜床和各種引流管、注射針頭脫出等。

2.2保持呼吸道的通暢

意識(shí)不清或半清醒的患兒應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),肩部墊一薄枕使頭適度后仰,或取側(cè)臥法,頭后仰,以保持呼吸道通暢,防止誤吸嘔吐物。呼吸抑制或停止是氯胺酮麻醉中最常見的不良反應(yīng),其他表現(xiàn)為喉痙攣、哮喘、支氣管痙攣等。處理原則包括清除呼吸道分泌物,進(jìn)行輔助呼吸以及增強(qiáng)氧供應(yīng)。舌后墜和分泌物過多是上呼吸道阻塞的常見原因,如發(fā)現(xiàn)病人鼻翼煽動(dòng),胸廓活動(dòng)受限,異常呼吸音時(shí)立即給予處理,首先讓患兒頭取后仰位或側(cè)臥位,托起下頜或放置口咽或鼻咽通氣道可解除梗阻。胃內(nèi)容易誤吸、支氣管痙攣是下呼吸道阻塞的常見原因,可試用靜脈注射激素、解痙藥,同時(shí)應(yīng)備好氣管插管的器械。

2.3嚴(yán)密觀察生命體征的變化

密切監(jiān)測心電圖、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度,血壓變化,每15min觀察1次并記錄,同時(shí)注意觀察患兒的意識(shí)情況,皮膚黏膜顏色,皮膚溫度,四肢血液循環(huán)及肌張力情況,出現(xiàn)異常及時(shí)處理,保持各種引流管通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,注意切口敷料是否干燥及有無滲血,氯胺酮消除半衰期為2-3小時(shí),停藥后血藥濃度很快下降,但經(jīng)肝臟代謝后其具有活性的代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮仍可維持在較高水平,患兒往往在停藥并神志轉(zhuǎn)清醒后仍可發(fā)生驚厥。所以應(yīng)對(duì)躁動(dòng)患兒分析原因,如疼痛、膀胱充盈、麻醉藥致反應(yīng)性精神癥狀等,酌情處理。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度,如低于95%,應(yīng)尋找原因并報(bào)告醫(yī)生。

2.4保持靜脈輸液的通暢

小兒體表面積大,代謝比成人快,不能耐受脫水,手術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失,使患兒處于低血容量狀態(tài),必須及時(shí)補(bǔ)充液體,同時(shí)要防止過快過量輸液引起患兒循環(huán)超負(fù)荷,出現(xiàn)心衰、肺水腫。穿刺部位在手背或足背的患兒,術(shù)后常規(guī)拿一小藥盒,在穿刺部位上、下方各用一長膠布固定,注意松緊度以不影響血液回流為宜。穿刺部位在關(guān)節(jié)處的患兒,術(shù)后常規(guī)用小夾板固定,盡可能使用套管針進(jìn)行靜脈穿刺輸液,以保證輸液的及時(shí)通暢。

2.5維持患兒正常體溫

患兒體表面積大,容易散熱,且易受周圍環(huán)境溫度的影響,術(shù)后容易發(fā)生低溫或高溫,對(duì)體溫低的患兒,要注意保暖,對(duì)高溫患兒應(yīng)查找原因酌情處理。室溫控制在24-26℃,相對(duì)濕度在50%-60%。

2.6疼痛的處理

氯胺酮麻醉清醒后,由于傷口疼痛,患兒吵鬧不休,拒絕接受各種治療,嚴(yán)重者影響休息和睡眠,術(shù)后需根據(jù)疼痛程度進(jìn)行鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛期間密切觀察生命體征,尤其是呼吸的變化。

2.7并發(fā)癥的處理

小兒麻醉恢復(fù)期的并發(fā)癥主要集中在低氧飽和血癥、肌肉張力恢復(fù)延遲、心率減慢等,還包括藥物及輸液過敏?？刹捎眉に乜惯^敏、升壓、擴(kuò)容等措施,恢復(fù)過程中出現(xiàn)少尿,可擴(kuò)容輸液利尿等對(duì)癥處理。

氯胺酮麻醉蘇醒期的失明、復(fù)視等大多數(shù)為一過性,隨著血藥濃度的降低,患者的視覺將自行恢復(fù),不需特殊處理。

3體會(huì)

氯胺酮靜脈給藥后很快分布到腦和全身各組織器官,大部分經(jīng)肝臟代謝隨尿排出,故有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒快等特點(diǎn)。小兒在解剖、生理、藥理等方面與成人有很大差別,并且年齡越小、差別越大,我們必須熟悉小兒的這些特點(diǎn),同時(shí)小兒生理代償能力有限,機(jī)體生理改變迅速。麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生并發(fā)癥,如能在出現(xiàn)異常反應(yīng)的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,則很多并發(fā)癥是可以避免的。本組68例病人全部恢復(fù)正常。

(收稿日期2009-04-03)