李 俊 李 波 普 泉 施洋君 鄒云偉
(建水縣人民醫(yī)院,云南 建水 654300)お
摘 要:目的:觀察并探討腔鏡微創(chuàng)治療復雜性腎結石的效果及安全性。方法:回顧性分析2007年11月-2008年10月間應用經(jīng)皮腎鈥激光治療復雜性腎結石16例。結果:本組病例2例一期手術碎石成功,14例二期多通道碎石成功,其中6例3次多通道碎石并結合ESWL成功排盡碎石,手術時間平均140min。術后1月結石排凈率為80%。結論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術相對簡單,適應癥較寬,對復雜性腎結石可建立第二、第三通道進行多次碎石手術,并結合ESWL提高取石的成功率。鈥激光碎石的優(yōu)良特性和微創(chuàng)經(jīng)皮腎技術的結合提高了復雜性腎結石治療的安全性。
關鍵詞:復雜性腎結石;鈥激光;輸尿管鏡
中圖分類號:R692.4文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)03-0057-02
復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點,主要為腎臟鑄形結石及多發(fā)結石,因結石反復刺激而致炎性反應、組織增生、腎積水、腎功能不全。我科于2007年11月-2008年10月間,采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石16例,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例16例,男性12例,女性4例;年齡26~63歲,平均40歲;術前常規(guī)IVP、B超等檢查,其中雙腎鑄形結石2例,單腎多發(fā)結石14例,左腎8例,右腎6例,結石直徑1.5~4.2cm;腎功能不全1例,重度積水5例,中度積水11例。
1.2 手術方法
選用國產的科瑞達30W鈥激光機550μm光纖,國產液壓灌注泵,設定碎石功率1.0~1.5J,采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術,病人4例采用連續(xù)硬膜外麻醉,12例采用氣管插管麻醉。先行患側輸尿管逆行插管,逆行造影同時形成人工腎盂積水。之后取平俯臥位,腹部墊高使背部水平,多以11肋間和腋后線同肩胛下角線之間的區(qū)域,并結合X線或B超的定位來選擇穿刺點,常于11肋間腋后線相交點穿刺。穿刺成功后,通過針鞘引入斑馬導絲,并盡量將導絲放入輸尿管內或在腎內纏繞2圈以上。沿穿刺針切開皮膚和筋膜2cm,用筋膜擴張器按順序沿斑馬導絲從8F~16F逐號擴張通道,并留置16F的pell-away鞘,形成經(jīng)皮腎通道。在建立通道過程中,應不斷地逆行注水,觀察到有水流出后,說明已到腎盂,應避免擴張器進入過深造成損傷。沿通道插入輸尿管鏡尋找到結石后,以鈥激光光纖,18W功率進行碎石,將碎石沖出或用取石鉗取出。鈥激光碎石比較慢,手術時間較長,平均140min。碎石后,將雙J管沿斑馬導絲留置于輸尿管內,并留置16F腎造漏管。6例殘留結石患者結合ESWL排出碎石。
1.3 治療與轉歸
16例病人中2例一期手術成功,該2例病人術前均有中重度積水;14例病人2期手術并建立第2通道碎石和取石成功,其中6例3次通過第2通道碎石和取石并結合ESWL成功排出碎石,間隔時間5~8d。術后1月結石排盡率80%,未發(fā)生腎的大出血使手術終止,但因結石大或多發(fā),手術時間較長,為手術安全常需2期和多次碎石取石術。
2 討論
復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點,很多是采用開放手術治療,但手術技巧要求高、創(chuàng)傷大、腎臟損傷重,而且嚴重并發(fā)癥發(fā)生的機會多,術后殘留結石多,再次手術時難度很大。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光,波長2100μm,位于水的最強吸收區(qū)域,能被肌體組織很好地吸收,傳導光纖不但細,而且有可變性,是目前公認的腔內碎石的最好能源。隨著技術的進步及設備的改善,經(jīng)皮腎鏡手術以其創(chuàng)傷小、手術效果好的特點已經(jīng)成為腎臟鑄形結石及多發(fā)結石、腎下盞結石的一線治療手段[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術更因其具有低手術風險的特點,正不斷擴大應用范圍,成為復雜上尿路結石現(xiàn)代治療的重要方法。在目前微創(chuàng)腔道泌尿技術廣泛開展的條件下,應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道以鈥激光碎石治療復雜性腎結石有很多的優(yōu)勢。微創(chuàng)的經(jīng)皮腎通道14F~18F,較傳統(tǒng)的28F~34F的大通道不易發(fā)生腎臟大出血,手術并發(fā)癥少。由于擴張通道小,術中不易損傷血管,穿刺技術要求相對簡單,不要求必須從腎盞的穹隆進入,因此對于鑄形結石或多發(fā)結石可以1期或2期多次進行多通道碎石,可大大提高手術的成功率,減少結石殘留,而且可加快手術的進度,避免因長時間手術,灌注液外滲導致腎周廣泛水腫和液體的大量吸收。腎盂壓力增高時易致解剖最薄弱處的腎盞穹隆部發(fā)生破裂,沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周或沖洗液進入腎間質,使腎內壓升高并損傷腎小管細胞,沖洗液可通過管壁外滲,沿結締組織小梁滲出到腎周[2]。本組16例病人術中或術后B超均發(fā)現(xiàn)腎周不同程度的腎周積液,5例發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱。多通道碎石還可以大大降低腎內的灌注壓,減少逆行感染和液體吸收,可避免發(fā)生危及生命的敗血癥。當術中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱時,應及時用地塞米松10mg和速尿10mg靜脈注射,并盡快結束手術,以保證病人的安全,提高手術的安全性。李建新等報道手術時間的長短同逆行感染有明顯的正相關關系,潘建剛等認為控制術中腎盂壓力及手術時間,尤其是高壓累積時間尤為重要。因此手術中應注意手術時間,并盡可能控制在180min內,不能一味地為取盡結石而無限制地延長手術時間,使病人處于危險的境地,亦不能強求一次取盡結石,復雜性腎結石常需多次取石,但對于經(jīng)3次以上MPCNL仍有結石殘留的患者[3],不強求做更多次數(shù)或更多通道的取石,殘留結石可結合體外沖擊波碎石來處理。本組有6例患者結合ESWL排盡結石。鈥激光碎石后,結石碎裂為很小的顆粒,易于從造漏通道沖洗排出,亦便于后期排石,從而提高結石的排凈率。
參考文獻:
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(責任編輯:姜付平)