房杰群　楊江根　肖克峰　陳　彤　田素萍　陳辦成

摘 要：目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法：對我院130例輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎積水的患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療。結(jié)果：130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，8例術(shù)后復查KUB殘存結(jié)石大于0.5cm，行ESWL治療。全部病例隨訪2月時所有病例結(jié)石排凈。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎積水創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果理想，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺；輸尿管上段結(jié)石；腎積水

中圖分類號：R693+.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0103-02

我院自2005年8月至2008年8月對130例輸尿管上段結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

130例患者中，男87例，女43例;年齡18～65歲，平均39.5歲;病史最長2年，最短1周；其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石41例，手術(shù)后復發(fā)結(jié)石18例，輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石9例；結(jié)石大小1.5cm×0.4cm~3.0cm×1.0cm；130例均有不同程度腎積水，曾行ESWL治療失敗10例，行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石失敗10例。術(shù)前全部經(jīng)B超、KUB及排泄性尿路造影，部份病人行逆行造影及CT檢查。常規(guī)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，有感染存在者先給抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用德國進口wolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，廣州產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機，灌注泵，C臂X線機。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉。選取截石位，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，置入氣囊導尿管。改平俯臥位，腹部墊高，在腹后線與肩胛下角線之間，選12肋下超聲引導下穿刺針刺入腎集合系統(tǒng)，多穿入中盞(視具體情況調(diào)整)在X光C臂機下，先由輸尿管導管注入泛影葡胺，使輸尿管腎盂、腎盞顯影，用18號穿刺針穿入中盞。有尿引出則置入斑馬導絲，用筋膜擴張器由小到大擴張。置入16F Peel-away鞘，然后將輸尿管鏡經(jīng)鞘沿導絲進入腎內(nèi)通過腎盂進入輸尿管很容易找到結(jié)石。結(jié)石大多有肉芽組織包裹，用碎石桿將結(jié)石擊碎，沖出，較大顆?？捎萌∈Q取出。結(jié)石清除后置入雙J管及腎造瘺管，若結(jié)石下方狹窄可用球囊擴張管或用輸尿管擴張器擴張，必要時置兩根雙J管。術(shù)后2～3d攝KUB片復查無殘石或殘石較小則拔腎造瘺管;雙J管則根據(jù)情況術(shù)后3～6周拔除，鼓勵患者多飲水。

2 結(jié)果

130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，8例術(shù)后復查KUB殘存結(jié)石＞0.5cm，行ESWL治療。平均手術(shù)時間110min，患者失血量60~300mL，平均115mL。全部病例隨訪2月時所有病例結(jié)石排凈。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，輸尿管結(jié)石并發(fā)腎積水必須立即治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)并不復雜，但手術(shù)切口大，肌肉多需切斷，患者對手術(shù)有恐懼心理，術(shù)后恢復慢。ESWL治療輸尿管上段結(jié)石費用低、操作簡單，可重復治療，病人愿接受，是一種較好方法。國內(nèi)報告有99.2%成功率［1］，但本組病例均有積水，表明結(jié)石停留時間長有肉芽包裹粘連，碎石效果不滿意。本組有10例行ESWL不成功。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石也是一種較好方法，但輸尿管上段結(jié)石操作危險系數(shù)增大;有結(jié)石上移回腎內(nèi)不能一次治療的可能［2］；且結(jié)石下輸尿管狹窄、扭曲等時使進鏡困難，治療失敗。本組10例行URSL失敗后改PCNL成功。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡術(shù)，穿刺通道要擴張到Fr28-34。通道較大易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥較高，風險較大。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺的手術(shù)方法克服了上述缺點，使其更簡單，適應癥更寬。穿刺點選第10~12肋下腋后線至肩腳線之間區(qū)域，常規(guī)輸尿管逆行插管后注生理鹽水，使腎盞擴張以利穿刺成功，并可幫助確定腎盂伴置，阻擋結(jié)石落入輸尿管。術(shù)中出血影響視野及操作，可暫封閉通道，待10~20min繼續(xù)手術(shù)。若出血不止，應終止手術(shù)，經(jīng)peel-away鞘插入相應口徑的造痰管夾閉30~60min，可待3~5d后行二期取石。氣壓彈道碎石機從結(jié)石邊緣采用短促間斷連擊的方法，能加快對結(jié)石的破碎，利用灌注泵高壓脈沖往返灌洗，將細小結(jié)石從peel-away鞘中沖出，稍大的用取石鉗取出，可加快取石速度，提高結(jié)石的取決率。術(shù)后常夾閉引流管30~60min，使腎盂有一定壓力，減少術(shù)后出血。

mini-PCNL治療輸尿管上段結(jié)石并發(fā)積水者具有較大優(yōu)勢［3］。通過較小的F16鞘，輸尿管鏡很易進入腎內(nèi)尋找結(jié)石，出血較少，創(chuàng)傷小。腎積水擴張穿刺比較容易成功，置入輸尿管導管結(jié)石不易進入輸尿管形成石街。通過輸尿管導管注水可保持手術(shù)野清晰，碎石過程中可沖出較小碎石提高結(jié)石清除率，縮短取石時間。MPCNL治療輸尿管結(jié)石的適應癥為:(1)結(jié)石已嵌頓，形成腎積水，估計經(jīng)尿道行輸尿管鏡碎石較困難者，ESWL治療效果不好者；(2)已行ESWL或輸尿管鏡治療失敗者;(3)輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石同時存在者;(4)開放手術(shù)后殘留結(jié)石下移至輸尿管上段并且保留有腎造瘺管者［4］；(5)有資料表明結(jié)石下輸尿管狹窄扭曲者。手術(shù)中應注意盡量將輸尿管導管跨越結(jié)石插入腎盂內(nèi)。穿刺時盡量從中盞路徑，方便尋找輸尿管腎盂口及置雙J管。操作過程中不能使Peel-away脫出，盡可能減小鏡子擺動幅度。碎石時將鞘盡量前推能頂?shù)浇Y(jié)石最好，碎石桿不要頂在輸尿管壁上。看到結(jié)石及肉芽不要先處理肉芽以免出血，造成視野不清，影響手術(shù)。

綜上所述，只要掌握好適應癥，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎積水創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果理想，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

［1］ 康建剛，劉春曉，陳克時，等.ESWL治療輸尿管結(jié)石1657例報告［J］.第一軍醫(yī)大學學報，1997（17）:328.

［2］ 李遜，雷鳴，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2004（19）：389-390.

［3］ 朱培江，高小峰，孫穎浩.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療ESWL術(shù)后輸尿管上段石街［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(9):524-525.

［4］ 曾國華，李遜，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志，2003（24）:671-672.

（責任編輯：姜付平）