胡大一

胡大一

教授、博士生導(dǎo)師,北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長、心臟中心主任,中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事,中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會候任主任委員。

上期我們談到預(yù)防心血管疾病的第一個“法寶”是改變不良的生活方式,不吸煙,管好嘴,邁開腿。這期我們談第二個“法寶”:堅持科學(xué)循證用藥。

1.降血壓藥物

即使使用有一定副作用的傳統(tǒng)降血壓藥物,例如噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪(雙氫克尿噻等)、β阻斷劑(阿替洛爾)、復(fù)降片、降壓0號,只要把收縮壓下降10～12mmHg,舒張壓下降5～6mmHg,與不用藥或用安慰劑相比,可使腦卒中的危險下降40%,使心肌梗死和致命冠心病減少16%。如果有條件使用更新,副作用更少,降壓效果更好的降血壓藥物組合,可能進一步減少腦卒中和心肌梗死的危險。

每位患者選哪種或哪類藥物單用或合用主要取決于:①可否耐受;②經(jīng)濟承受能力;③降壓的效果是否確實。一旦降壓有效,又無明顯副作用,可以良好耐受,不要輕易更換藥物,由于患者與醫(yī)生兩個方面的多種原因頻繁更換藥物,是血壓控制不滿意的最常見原因之一。中醫(yī)講“效不更方”很有道理。

2.“他汀”降膽固醇

大型臨床試驗顯示,無論已患有或尚未患過心肌梗死,無論用藥前的基線膽固醇水平是否增高,使用他汀類藥物可使冠心病的高危人群未來初發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死都減少30%～40%。尚未患有冠心病的糖尿病患者和高血壓患者在認(rèn)真控制血壓與血糖同時,服用一般劑量的他汀,可進一步減少心肌梗死和腦卒中,比單一控制血壓和血糖更加有效。至今,有眾多種類的降脂或調(diào)脂藥物,只有他汀一花獨放,獲有充分的臨床試驗證據(jù),能夠預(yù)防心肌梗死,改善患者預(yù)后。

3. 抗血栓防血栓藥物

不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊(易損斑塊)破裂,使血流中的血小板黏附到血管壁,血小板激活,聚集,是動脈系統(tǒng)血栓形成的啟動環(huán)節(jié)。預(yù)防血栓應(yīng)從抗血小板藥物說起,阿司匹林是百年老藥,有充分證據(jù)這個價格低廉,幾乎世界各地都可找到的藥片,至今仍是預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成,預(yù)防腦卒中和心肌梗死的首要藥物。

對于不穩(wěn)定性心絞痛,急性心肌梗死,需在冠狀動脈內(nèi)放置金屬支架的患者除用好阿司匹林外,還需合用更新的抗血小板藥物(ADP受體拮抗劑) 氯吡格雷。急性期還可能需短期使用抗凝藥物 (肝素或低分子肝素)。

4.拮抗神經(jīng)藥物

從高血壓到心肌梗死,最終到心力衰竭或猝死的全過程和每一關(guān)鍵環(huán)節(jié),都有人體內(nèi)的交感神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)(腎素—血管緊張素一醛固酮)系統(tǒng)的過度激活。這種過度激活會增加發(fā)生心肌梗死或腦卒中的危險,增加猝死危險,加快疾病的進程,惡化疾病。

拮抗交感神經(jīng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),可減少上述危險,并可延緩疾病進展,預(yù)防疾病惡化。

拮抗交感神經(jīng)的藥物為β受體阻斷劑 (普奈洛爾,阿替洛爾,美托洛爾等)。這類藥物適應(yīng)證廣,用于高血壓、抗心絞痛,抗心律失常(用于長QT綜合征和預(yù)防心肌梗死后和心力衰竭患者的猝死)、心肌梗死后二級頂防和慢性穩(wěn)定的心力衰竭。