關(guān)鍵詞:紅細(xì)胞輸血;血紅蛋白;指征;劑量

中圖分類號(hào): R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06- 1106-03

輸血在現(xiàn)代意義上指的是紅細(xì)胞輸血,必要時(shí)輔以其他血液成分的支持[1]。紅細(xì) 胞輸血是臨床治療中應(yīng)用最廣泛的輸血治療方法,目的是提高貧血患者血液的攜氧能力,改 善組織器官缺氧狀況[2],以保持代謝的需要。治療效果與輸全血相同,不良反應(yīng) 明顯減少[3]。但目前尚未有可靠參數(shù)指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注[4],導(dǎo)致臨床輸血 中不科學(xué)、不合理用血的現(xiàn)象仍較普遍存在,不能保證輸血安全[5]。筆者對(duì)近年 來(lái)用于指導(dǎo)臨床紅細(xì)胞輸血的指征和輸血?jiǎng)┝壳闆r進(jìn)行論述。

1 輸血指征

1.1 估計(jì)失血量為基礎(chǔ)的輸血

對(duì)于急性失血患者是一項(xiàng)基本的考慮。30%~40%失血量(成人1500~2000ml)或以上,可能需 要輸注紅細(xì)胞[4]。術(shù)中失血總量有采用術(shù)野紗條的稱重(吸血后紗布質(zhì)量與干紗 布重量之差,1g按1ml計(jì)算)和吸引瓶?jī)?nèi)吸出血量的總和來(lái)計(jì)算[6,7],也有采用 休克指數(shù)[8]計(jì)算,休克指數(shù)=脈率(次/min)/收縮壓(mmHg),正常人休克指數(shù)為0 .54±0.02。

1.2 以Hb濃度和紅細(xì)胞水平?jīng)Q定的輸血

輸血臨界值就是在沒有另外的臨界跡象和癥狀時(shí),能夠決定是否需要輸血的Hb濃度[9 ]。Hb/Hct的監(jiān)測(cè)是輸血指征的眼睛,檢測(cè)方法有:動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)法、Hb直接檢測(cè)法、Hc t離心監(jiān)測(cè)法[10]。Hb測(cè)定對(duì)貧血程度的判斷上優(yōu)于RBC計(jì)數(shù)[11]。長(zhǎng)期以 來(lái),臨床輸血以Hb濃度100g/L作為圍手術(shù)期和內(nèi)科患者輸注紅細(xì)胞的臨界值,急性失血Hb降 到100g/L(相當(dāng)于Hct≤30%)或以下,需要輸血;但某些病情穩(wěn)定的慢性貧血者,也許Hb達(dá) 到60～80g/L就可以了,甚至低到50g/L仍可耐受[12]。

1.3 根據(jù)綜合指標(biāo)判定的輸血

以Hb測(cè)定值結(jié)合患者貧血程度或出血情況,心肺 代償功能如中心靜脈壓、血壓,有無(wú)代謝率增高[10],心率和心輸出量[13]來(lái)決定輸血。Hb>100g/L可以不輸血;Hb<70g/L考慮輸血;Hb在70~100g/L之間則結(jié)合患者貧血 程度或出血情況,心肺代償功能如中心靜脈壓、血壓,有無(wú)代謝率增高等因素決定;內(nèi)科貧 血患者在Hb<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.20時(shí)可考慮輸注[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為Hb和Hct不是決定輸血的最好指標(biāo),貧血原因(急性失血、慢性失血或溶血),患者心 肺功能和組織供氧情況,患者對(duì)貧血的耐受力等因素對(duì)判定是否輸血更有價(jià)值。根據(jù)患者Hb 含量和臨床癥狀制定紅細(xì)胞輸注指征:①極重度貧血;②中、重度貧血并(1)年齡>60 歲,有心肺疾病,一般活動(dòng)心悸、氣促;(2) 病因治療不能夠短期見效,在此研究中,如果 按Hb<70g/L作為輸注紅細(xì)胞的閾值,應(yīng)輸注紅細(xì)胞的患者共104例,輸血率為60.8%,以上 述指征指導(dǎo)輸血,輸血率僅為36.3%,實(shí)際輸血人數(shù)減少25.4%[16]。

2 輸血?jiǎng)┝?/p>

無(wú)論是全身還是特定器官的氧輸送(DO₂)都決定于血流量和動(dòng)脈血氧濃度,對(duì)于全身來(lái)說DO₂取決于總血流量和動(dòng)脈血氧濃度,通常用Fick公式計(jì)算:DO₂=1.34×SaO₂×H b×CO×10(SaO₂:動(dòng)脈血氧飽和度,Hb:血紅蛋白濃度,CO:心輸出量),由公式可見 ,影響DO₂的主要因素是CO和Hb,實(shí)際上CO的減少所帶來(lái)的威脅要遠(yuǎn)大于Hb濃度的降低,因此對(duì)于急性失血患者的首要目標(biāo)是維持CO,其次才是糾正貧血。如果要維持CO,輸血就不 是一個(gè)有效的途徑,因此,在低血容量患者的早期擴(kuò)容階段,應(yīng)選用晶體液和/或膠體液,恢復(fù)血容量并達(dá)到充足的CO以后,糾正攜氧不足時(shí),才輸注紅細(xì)胞[17]。晶體液和 膠體液在臨床應(yīng)用中取得了明顯效果[18,19]。慢性貧血患者使用EPO治療取得一 定療效[17,20]。處置原發(fā)病灶控制出血,是減少輸血量和提高患者生存率的最終 措施。

目前,臨床輸血以Hb濃度100g/L作為圍手術(shù)期和內(nèi)科患者輸注紅細(xì)胞臨 界值的策略有改變。研究表明,Hb迅速下降到60g/L以下,會(huì)產(chǎn)生程度微小的、可逆性的反 應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)和短暫記憶,延長(zhǎng)記憶功能的損傷,Hb在70g/L就不會(huì)發(fā)生這樣的變化[9]。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血控制Hb<70g/L、Hct<0.30[4,14];內(nèi)科患者Hb<60g/L、Hct<0.20可考慮輸血[16]。當(dāng)Hb< 70g/L時(shí),提示需要輸注紅細(xì)胞,應(yīng)根據(jù)紅細(xì)胞持續(xù)丟失的速率來(lái)輸注紅細(xì)胞,如果患者病 情突然穩(wěn)定,成人應(yīng)輸2單位紅細(xì)胞[4](英國(guó)450ml全血制備1單位紅細(xì)胞 ,輸血2單位相當(dāng)于輸200ml全血制備的紅細(xì)胞4單位[21])。一般而言,1名體重60 kg、血容量正常的貧血患者輸注400ml全血或由其制備的紅細(xì)胞,可提高Hb10g/L[11,12],輸注3單位洗 滌紅細(xì)胞提高Hb10g/L[22]。但對(duì) 于慢性貧血患者的紅細(xì)胞輸注不能只根據(jù)Hb含量單項(xiàng)決定,應(yīng)綜合考慮貧血的病因、貧血發(fā) 生的速度和患者對(duì)貧血的耐受程度,對(duì)于能去除病因,治療短期起效的慢性貧血患者,即使 是重度貧血也可以不輸血,輸血指征個(gè)體化更合理、更安全[16]。尚不太清楚Hb在 7～10g/L之間患者正確的輸血策略[4],在臨床上,手術(shù)前低Hb(低于1 00g/L)產(chǎn)生的死亡風(fēng)險(xiǎn)在有心血管疾病的患者中比無(wú)心血管疾病的患者要高,嚴(yán)重缺血性 心臟病患者輸血的Hb閾值為100g/L[9],除此之外,Hb在70～100g/L之間,患者無(wú)嚴(yán)重供氧功能障礙,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),則給予患者實(shí)施輸血治療是弊大于利,輸注紅細(xì)胞是引起院內(nèi)感 染的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[23]。在保證Hb≥70g/L的前提下,用膠體液提高滲透壓和血容 量既經(jīng)濟(jì)又無(wú)傳播病毒的危險(xiǎn),既能改善循環(huán)功能又能增加組織的氧合[10]。術(shù)前Hb>80g/L,失血量<500 ml的患者,未見死亡病例[4]。輕中度貧血無(wú)臨床癥狀,術(shù)中出血量<500ml,血壓 無(wú)波動(dòng)者不考慮輸血[24]。從改善患者生命(活)質(zhì)量的角度考慮,急性失血的患者 ,如果其Hb<70g/L(Hct<0.30)而沒有另外的臨床跡象和癥狀時(shí),通過輸血使Hb接近達(dá)到100g /L,仍然是合理的[25,26];Hb<60g/L的極重度貧血或重度貧血伴有明顯臨床表現(xiàn)或 病情不穩(wěn)定的慢性貧血患者,提高其Hb接近達(dá)到100g/L則有明顯減輕患者疾病不適的現(xiàn)實(shí)意 義。因此,臨床輸血須遵循“掌握輸血適應(yīng)證,選擇合適的血液成分,足量輸血”的原則 [5],輸注紅細(xì)胞的量應(yīng)在3單位(200ml全血制備)及以上[27-29],洗滌 紅細(xì)胞在4.5單位及以上,提高Hb15g/L及以上,便能達(dá)到紅細(xì)胞輸血的治療目的和保證輸血 安全。

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(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]