禹意平

關(guān)鍵詞:ERCP;MRCP;胰膽管系統(tǒng)

中圖分類號(hào): R814.43 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-11 04-03

ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行 胰膽管造影的英文縮寫(Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑,從而逆行顯示 胰膽管的造影技術(shù),是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。

MRCP是磁共振胰膽管造影的英文縮寫,是利用重T2加權(quán)來顯示具有非常長T2馳豫時(shí)間組 織結(jié)構(gòu)的技術(shù)。實(shí)質(zhì)性器官如肝臟、脾臟和胰腺的T2時(shí)間短序列上表現(xiàn)為低信號(hào)。脂肪組 織是有中等長度T2的馳豫時(shí)間,可通過各種脂肪抑制技術(shù)對(duì)脂肪信號(hào)進(jìn)行抑制。快速流動(dòng) 液體如門靜脈或肝靜脈內(nèi)的血液,由于流動(dòng)信號(hào)在影像上表現(xiàn)為信號(hào)缺失,只有靜止或相對(duì) 靜止的液體表現(xiàn)為高信號(hào)。而膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體,因而MRCP可清晰顯示 膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)[1-3]。

1 采集方法

本院SIEMENS 1.5T,AVANTO超導(dǎo)型磁共振成像儀 。

1.1 單層面厚層采集

其特點(diǎn)不需后處理,獲得的整個(gè)膽 管系統(tǒng)體積的MRCP投影圖像只有一層,類似于X線胰膽管造影,長時(shí)間T2的單次激發(fā)快速 自旋回波HASTE序列技術(shù),也就是說一次90度激發(fā)脈沖后使用一連串(如128個(gè))180度復(fù)相 脈沖采集一連串的回波信號(hào),快速形成圖像[4]。主要用于生成T2WI,因?yàn)閮H需一 次激發(fā)而完成采集,所以大大減少了運(yùn)動(dòng)偽影。操作方法,首先從橫斷面找到顯示胰腺最清 晰的層面,以胰頭為中心每隔15度,層厚為20～60mm做360度旋轉(zhuǎn),每隔15度獲得一層膽管系統(tǒng)的體積圖像。

1.2 MIP最大密度投影法

成像序列為T2-TSE3D-RET-COR-TRING-384,自由呼吸,不需閉氣,采用 呼吸門控技術(shù),薄層1.5mm,46層三維成像顯示方法。操作過程,首先從單層厚層的圖像中 選擇顯示胰膽管最清楚的一層圖像做定位像,然后拷貝該層圖像的位置作為T2-TSE3D-RET -COR-TRING-384的定位像。可以獲得任意方向二維的MPR圖像。MIP投影方向是任意的,通常的顯示方向是前后位、上下位、側(cè)位和與上下位垂直的任意角度,可做任意角度的360 度旋轉(zhuǎn)。

1.3 MRCP的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

1.3.1 MRCP的優(yōu)點(diǎn) ①無創(chuàng)性:無需插管,無需注射造影劑 ,故沒有ERCP帶來的不適和并發(fā)癥。②對(duì)多種不宜行ERCP或ERCP不成功的病例可進(jìn)行MRCP評(píng) 估。③MRCP經(jīng)MIP處理后可進(jìn)行360度的旋轉(zhuǎn)觀察。④在進(jìn)行MRCP檢查的同時(shí),還可以獲得MR 斷層影像,便于對(duì)膽管外情況進(jìn)行觀察。

1.3.2 MRCP的缺點(diǎn) ①難以評(píng)估不擴(kuò)張的肝內(nèi)小膽管和胰內(nèi)胰管分支。②尚不能提供胰膽管系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)信息。③ 對(duì)膽道疾病僅有診斷價(jià)值而不能對(duì)其進(jìn)行治療。如MRCP檢查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龠M(jìn)行內(nèi)鏡介入治療無 形中會(huì)增加患者的費(fèi)用。④對(duì)壺腹區(qū)病變的定性診斷不如ERCP。⑤空間分辨率比ERCP差。⑥ 胰膽管擴(kuò)張時(shí)圖像顯示不清晰。⑦胰管及其分支的顯示不如膽管顯示清晰。

應(yīng)用:①膽系 結(jié)石:膽囊、膽管結(jié)石。②膽系炎癥:膽囊炎、膽管炎。③先天性疾病:總膽管囊腫。④腫瘤:膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌。

1.4 ERCP的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

1.4.1 ERCP的優(yōu)點(diǎn) 逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。在ERCP的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST ),內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD),內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等介入治療,由于不用開 刀,創(chuàng)傷小,住院時(shí)間大大縮短,深受患者的歡迎。

1.4.2 ERCP的缺點(diǎn) 需要陽性造影劑,操作依賴于有經(jīng)驗(yàn)的 醫(yī)生,插管失敗率在3%～10%。顯影欠佳,僅顯示胰管或膽管約占6%。對(duì)消化道改道者不宜 采用,胰膽管完全梗阻時(shí)不能顯示梗阻遠(yuǎn)端,某些患者不能耐受此項(xiàng)檢查等,也可導(dǎo)致一些 并發(fā)癥。

2 結(jié)果與討論

本院通過1.5T SIEMENS 對(duì)80例MRCP檢查和100例ERCP檢查結(jié)果對(duì)比可看出:ERCP檢查能直接 使肝內(nèi)膽管全貌清晰顯示,對(duì)乳頭區(qū)粘膜直接觀察和切取組織活檢,對(duì)膽道內(nèi)較小占位及形 態(tài)特征清晰可見,并能置管引流。其定位和定性準(zhǔn)確率高于MRCP,當(dāng)膽道完全梗阻時(shí),只能 顯示梗阻以下膽道,對(duì)病變段范圍難以顯示,只能顯示管腔內(nèi)病變,不能發(fā)現(xiàn)病變周圍關(guān)系 ,并可能發(fā)生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、膽道感染等并發(fā)癥。MRCP從診斷角度可以認(rèn) 為它是MRI和MRCP相結(jié)合的檢查方法,是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常用的選擇方法。診斷 膽總管結(jié)石及膽管梗阻的靈敏度、特意性、準(zhǔn)確性一致,與ERCP相比優(yōu)勢(shì)在于梗阻遠(yuǎn)近均可 顯示,可全面觀察,并為手術(shù)提供方案。直接客觀地反映生理狀態(tài)下胰膽管徑大小;適應(yīng)證 廣,對(duì)消化道重建、膽道畸形、胰膽管合流異常、復(fù)合性狹窄均可良好顯示。操作無依賴性 ,安全無創(chuàng),無嚴(yán)重并發(fā)癥,與病變周圍關(guān)系、結(jié)構(gòu)顯示清楚;對(duì)兒童有一定的優(yōu)勢(shì),與ER CP相比,MRCP空間分辨率低,主胰管及分支顯示欠佳,對(duì)狹窄和擴(kuò)張有夸張作用,有一定的 局限性,對(duì)小于3mm以下小結(jié)石的診斷和顯示胰管分支的小結(jié)石都有一定的限度,其受磁場 空間分辨率、部分容積效應(yīng)、呼吸偽影、胃腸蠕動(dòng)偽影等影響較大,對(duì)某些疾病診斷的同時(shí) MRCP無治療作用[5,6]。80例成像成功率為100%,全部病例的肝外膽管較肝內(nèi)膽管 顯示好,且胰頭部胰管較胰體尾部胰管顯示得好,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。MRCP除不 需注射造影劑和無創(chuàng)傷性外,它的主要優(yōu)點(diǎn)是兼有橫斷面成像和造影檢查的長處,既可以提 供與超聲和CT相似的信息,且又具有與ERCP類似的圖像[8]。本研究80例中僅有42 例的胰管顯示,胰管顯示率僅為52%,遠(yuǎn)低于Isomoto[9]等提出的77%的主胰管顯示 率,筆者認(rèn)為可能與成像參數(shù)的選擇及胰管是否擴(kuò)張等有關(guān)系,本研究未作這方面的進(jìn)一步 研究。

MRCP是一種簡便、安全、有效的診斷膽胰管疾病的方法,在很多場合已經(jīng)可以取代ERCP、PT C檢查。對(duì)臨床上疑有膽胰管疾病或超聲檢查顯示異常的患者一般可先作MRCP檢查,若診斷 明確則可作進(jìn)一步治療;若診斷不明確則可根據(jù)MRCP檢查情況有選擇地作ERCP或PCT及CT檢 查,并結(jié)合上述各種檢查的結(jié)果作出最后的診斷。

參考文獻(xiàn):

[1] 梁宗輝,馮小源,蔣勝洪,等.磁共振胰膽管成像(MRCP)中成像方法的 選擇[J].放射學(xué)實(shí)踐,2001,16(6):397.

[2] 燕飛,梁熙虹,王振常.磁共振胰膽管成像對(duì)惡性膽道梗阻的診斷價(jià)值[ J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,12(4):270.

[3] 劉劍羽,謝敬霞.單次閉氣超快書速M(fèi)RI在膽系梗阻性疾患診斷中的應(yīng)用 [J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(4-2):106-109.

[4] 謝敬霞.核磁共振新技術(shù)研究與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社 ,2001:403-409.

[5] LEE M G,LEE H J,KIM H M,et al.Extrahepetic biliary diseases:3D MR cholangiopancreatography compared with endos copic retrograde cholangiopancreatography[J]. Radiology 1997,202:663.

[6] REINHOLD C,BRET P M.Curent status of MR cholangiopancreatogr aphy[J]. AJR,1996, 166:1285.

[7] HINTZE R E,ADLER A,VELTZKE W,et al.Clinical significance ofMagnetic resonance cholangiopancreatogr-aphy(MRCP) compared to encoscopic retro grade cholangiopancreatography(ERCP)[J].Endoscopy,1997, 29:182.

[8] MEHTA S N, REINHOLD C,BARKUN A N. Magnetic resonance cholang iopancreatography[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am,1997,7:247.

[9] ISOMOTO I,KOSHIISHI T,UETANI M,et al.Efficacy of respiratory -triggered fast spin-echo 3 dimensional-MR cholangiopancreatography on middlemagnetic field MR imaging[J]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,1997, 57: 170.

(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]