崔　春

現(xiàn)象：違規(guī)導(dǎo)致醫(yī)療安全“陣痛”

在翻看以往的醫(yī)療事故案例中，我們不難發(fā)現(xiàn)，其中的部分事故是由于醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療護(hù)理診療規(guī)范和操作規(guī)程》、《醫(yī)院工作制度》等規(guī)章造成的，有的則是由于疏忽大意、檢查不全面、觀察不仔細(xì)、工作不認(rèn)真的“小節(jié)”引發(fā)的。這其中，許多具體的違規(guī)現(xiàn)象讓我們刻骨銘心：明明是產(chǎn)婦用的藥物，卻注射在了新生兒身上：明明是A型血患者，經(jīng)過(guò)多名醫(yī)務(wù)人員之手，多個(gè)環(huán)節(jié)，最終卻輸上了B型血：明明是患者甲的肺癌CT報(bào)告單，卻張冠李戴裝進(jìn)了患者乙的檔案袋。

糟糕的是，我們面對(duì)的是一種已經(jīng)形成的“不認(rèn)真”的氛圍。再翻開(kāi)病歷，隨處可見(jiàn)的粗心大意：男人有附件，女人有前列腺；“他巴唑”寫(xiě)成“地巴唑”、“左側(cè)卵巢囊腫”寫(xiě)成“右側(cè)卵巢囊腫”……在醫(yī)療鑒定書(shū)中，50％以上醫(yī)療糾紛都存在知情權(quán)告知不全面問(wèn)題，骨外科比例更高，竟達(dá)90％以上。甚者還出現(xiàn)“剖腹探查”、“切除卵巢及附件”、“截肢”這類手術(shù)不簽手術(shù)協(xié)議書(shū)的現(xiàn)象。

表面看來(lái)，這些醫(yī)療事故似乎是一時(shí)的疏忽過(guò)失造成的，其實(shí)則不然。海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患，而這些隱患90％以上是我們的日常錯(cuò)誤習(xí)慣所為。很多人坦言：我們也有類似的隱患，所幸沒(méi)有發(fā)生事故。不能不說(shuō)，習(xí)慣性違章已成為醫(yī)療安全致命的短板。

追源：三種因素促成習(xí)慣性違規(guī)心理素養(yǎng)缺陷

一是違規(guī)無(wú)意識(shí)很多醫(yī)生沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，這就產(chǎn)生了兩種可能，一種是因?yàn)樗狈φJ(rèn)識(shí)，尤其對(duì)一些常見(jiàn)病、多發(fā)病，認(rèn)為處理得多了，沒(méi)什么問(wèn)題，從而意識(shí)不到自己的行為屬于違章。另一種是不怕出事，說(shuō)白了就是膽子太大，這是最危險(xiǎn)的。在沒(méi)有任何監(jiān)護(hù)條件下實(shí)施無(wú)痛人流手術(shù)就是典型的例子，而且這類違規(guī)現(xiàn)象在基層醫(yī)院具有普遍性，有的醫(yī)院還常常以此進(jìn)行廣告宣傳。

二是僥幸心理認(rèn)為嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行過(guò)于煩瑣、機(jī)械，認(rèn)為即使偶爾出現(xiàn)一些違章行為也不會(huì)造成事故。如一擇期手術(shù)患者，在明顯存在禁忌癥的情況下，卻盲目手術(shù)，誘發(fā)患者腦出血，術(shù)后不久死亡。

三是麻痹心理任何事故都有其發(fā)生的偶然性和必然性，有些事故的發(fā)生雖為萬(wàn)分之一，但如果你麻痹了，那一次就可能是你撞上。例如一患者因支氣管炎靜脈滴注青霉素。連續(xù)2次滴注間隔時(shí)間已達(dá)28小時(shí)，本應(yīng)重新做皮試，卻認(rèn)為自己心里有數(shù)，不會(huì)出事，結(jié)果出現(xiàn)過(guò)敏，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四是惰性心理有人上夜班時(shí)不按時(shí)巡視病房，第2天交接班查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡；有的手術(shù)本該在手術(shù)室做，卻因?yàn)榕侣闊?，在病房進(jìn)行了操作，結(jié)果發(fā)生了術(shù)后感染。

五是取巧心理為了確保安全，有的制度和規(guī)范增加了冗余措施(多重保險(xiǎn))，但有的人自作聰明、投機(jī)取巧，變通處理，因演變成了一種“工作經(jīng)驗(yàn)”而埋下習(xí)慣性違章的禍根。

六是從眾心理認(rèn)為其他人都這樣做，自己沒(méi)必要那么謹(jǐn)慎，于是跟隨、效仿、隨大流。而且，如果一個(gè)人在一次違章后沒(méi)有被制止也沒(méi)有引發(fā)事故，不僅對(duì)他本人下一次的違章是一種“鼓勵(lì)”，他身邊的醫(yī)護(hù)人員也很容易效仿，特別是科室負(fù)責(zé)人或上級(jí)醫(yī)師。

七是冒險(xiǎn)心理明知違章的危害和后果，因巨大的利益誘惑，再加上很難到位的外部監(jiān)管及處罰，激發(fā)了違法違規(guī)者的賭博心理，當(dāng)習(xí)慣成自然時(shí)，便不以為然，不以為險(xiǎn)，更不思改正，冒險(xiǎn)而為之，例如有的醫(yī)護(hù)人員在利益驅(qū)使下，將患者領(lǐng)到自己家中為其實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)：還有的醫(yī)生介紹患者到不具備資質(zhì)和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

八是熟人心理人都是有感情的，熟人好辦事是整個(gè)社會(huì)的潛規(guī)則，醫(yī)療行業(yè)也不例外，熟人看病造成的醫(yī)療事故不在少數(shù)，因?yàn)椤笆臁本秃?jiǎn)化診療程序，省略診療步驟，就放棄了原則，這對(duì)患者、對(duì)醫(yī)生都是潛在的威脅。

九是主導(dǎo)心理由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專有屬性，在醫(yī)者與患者的接觸中，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，只管低頭看病，不顧抬頭看人，專注了病，但忽略了人，這種長(zhǎng)期的醫(yī)本位也習(xí)慣性地造成了交流的缺位，不自覺(jué)地侵犯了患者的知情權(quán)。

基礎(chǔ)管理內(nèi)虛醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從表面上看是醫(yī)務(wù)人員和患者直接的矛盾碰撞，但實(shí)際上與醫(yī)院的安全管理有著非常重要的關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)療安全管理存在四種傾向：①組織健全但職能錯(cuò)位。醫(yī)院有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制科，有的醫(yī)院還專門(mén)設(shè)立了醫(yī)療安全科和警務(wù)室，不可謂機(jī)構(gòu)不健全，但是職能作用卻偏離了軌道，天天忙于救火、堵漏，應(yīng)付接待、處理醫(yī)療糾紛，在賠與不賠、賠多賠少上下功夫，而無(wú)暇顧及醫(yī)療質(zhì)量管理。②預(yù)案多，落實(shí)少。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了詳盡的醫(yī)療事故預(yù)案，但只是寫(xiě)在紙上、掛在墻上，惟獨(dú)沒(méi)有落實(shí)到行動(dòng)上，在安全問(wèn)題上，領(lǐng)導(dǎo)的言論往往和行動(dòng)不一致，連續(xù)多年的醫(yī)院質(zhì)量管理年活動(dòng)，大會(huì)小會(huì)都將質(zhì)量安全放到第一位，但行動(dòng)上卻最關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。執(zhí)行比制度更重要。責(zé)任不清、監(jiān)管不力、再好的制度也是一紙空文。③重事后，輕預(yù)防。人們總是習(xí)慣于以客觀存在的結(jié)果來(lái)判定事物的取舍，發(fā)生醫(yī)療事故后，20萬(wàn)元的賠償金額似乎能夠接受，但事前拿出10萬(wàn)元進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)或安全教育，卻認(rèn)為不值，這種思維誤區(qū)常常導(dǎo)致一些事故的循環(huán)發(fā)生。醫(yī)學(xué)關(guān)乎生命，亡羊補(bǔ)牢為時(shí)已晚。④職能性睜眼瞎。a管理人員不具備監(jiān)督管理素質(zhì)，不熟悉衛(wèi)生法律和規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療安全工作缺乏敏感性和預(yù)見(jiàn)性，雖然問(wèn)題在身邊，卻視而不見(jiàn)。b質(zhì)量檢查真功虛作。一些質(zhì)量安全檢查大部分是走過(guò)場(chǎng)，安全人員檢查只是盯著顯山露水的地方使勁，該抓的沒(méi)抓，明知有問(wèn)題在匯報(bào)時(shí)也是遮遮掩掩，不愿意主動(dòng)揭露。c面對(duì)許許多多血的教訓(xùn)，有些醫(yī)院質(zhì)量管理也能暫時(shí)緊張一些，可時(shí)間一長(zhǎng)，又把安全拋在腦后。

職業(yè)精神缺失責(zé)任缺失也是造成習(xí)慣性違章的另一大原因。關(guān)于醫(yī)生責(zé)任歷來(lái)是一個(gè)艱澀沉重的話題，其關(guān)鍵在于是否具有責(zé)任感，是否清楚該對(duì)什么負(fù)責(zé)，更重要的是一種擔(dān)當(dāng)意識(shí)，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，我們不是認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，而是千方百計(jì)推卸責(zé)任，甚至采取涂改病歷等手法，掩蓋真相，欺騙患者。據(jù)調(diào)查，>95％的病歷提交醫(yī)學(xué)會(huì)前沒(méi)有及時(shí)封存，>60％的患者在復(fù)印病歷時(shí)遇到阻礙；>80％的患者對(duì)醫(yī)院病歷資料持有異議，>50％的病歷有涂改和重新整理的跡象，>40％的中止鑒定案件是由病歷真?zhèn)我鸬?；發(fā)生醫(yī)療糾紛后，我們不去安撫患者，卻推諉、拖延甚或態(tài)度生硬：“你去告，告到哪里我們都不怕”：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，我們不去反思，而是到處托門(mén)子，找關(guān)系，四處打聽(tīng)專家，試圖醫(yī)醫(yī)相護(hù)，靠關(guān)系擺平官司；發(fā)生醫(yī)療糾紛后，明明是自己違反制度，“未經(jīng)親自檢查即下達(dá)口頭醫(yī)囑”，待事故發(fā)生后，不勇于承擔(dān)責(zé)任，卻嫁禍于人。以上種種，使大量的患者不愿意走法律途徑，而愿意請(qǐng)“醫(yī)鬧”，以獲得快捷的賠償。但是，如果在解決醫(yī)患糾紛時(shí)，暴力比法律更有效，那就是一件可悲的事情了。

此外，素質(zhì)低下也是導(dǎo)致違章操作的一個(gè)重要根源。它直接影響醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別以及處理的能力。

解決：四種方法夯實(shí)基礎(chǔ)

鍛造“認(rèn)真”“認(rèn)真”不是與生俱來(lái)，而是要經(jīng)過(guò)后天不斷地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛造。尤其是我們的醫(yī)療行業(yè)，任何環(huán)節(jié)的疏忽都能損及生命，就更應(yīng)從頭學(xué)習(xí)“認(rèn)真”。當(dāng)然，這不很容易，冰凍三尺，非一日之寒。但只要我們?cè)谡J(rèn)真上下大功夫，一以貫之地執(zhí)行規(guī)范，糾正陋習(xí)。就能使“習(xí)慣性違規(guī)”讓位于“習(xí)慣性遵紀(jì)”。

文化滲透次次不幸，我們?yōu)樯舱?、健康受損痛心的同時(shí)，不能不思考一個(gè)問(wèn)題：我們應(yīng)該如何建設(shè)一種以人為本，尊重生命、珍惜健康的“醫(yī)療安全文化”。也許，有了安全文化的潛移默化，深入的醫(yī)療安全教育，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)人行為修正的自覺(jué)性，所謂“制度”才不會(huì)懸空，安全漏洞才能得到及時(shí)修補(bǔ)。

重視細(xì)節(jié)質(zhì)量與安全，從何而來(lái)?它從我們每一名醫(yī)務(wù)人員在日常工作當(dāng)中對(duì)待每一名患者、每一個(gè)具體環(huán)節(jié)細(xì)致入微的修煉當(dāng)中來(lái)，從我們以科學(xué)家的精確考量思維當(dāng)中來(lái)。我們只有秉著對(duì)每一個(gè)生命個(gè)體的尊重，在每一次診療活動(dòng)中，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，細(xì)分到每個(gè)具體的事項(xiàng)，用科學(xué)的態(tài)度與職業(yè)敏銳度和洞察力，嚴(yán)謹(jǐn)審慎地對(duì)待工作，那么我們會(huì)在質(zhì)量與安全上獲得成效。

歐洲諺語(yǔ)告誡我們：“魔鬼存在于細(xì)節(jié)之中?！焙柦?jīng)驗(yàn)也告訴我們：“不容易就是把容易的事情一千次，一萬(wàn)次地做好”。

敬業(yè)為本如果選擇了醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，那么救死扶傷就是你的責(zé)任，敬畏生命，是醫(yī)生的第一品格?！耙胧睾媚愕臄?，首先守好你的道”，構(gòu)建自己的職業(yè)道德，忠誠(chéng)于自己所從事的職業(yè)是最為根本的現(xiàn)代文明，畢竟，醫(yī)學(xué)是一門(mén)“人學(xué)”。