黃　真

【摘 要】 2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作扎扎實(shí)實(shí)、積極穩(wěn)妥地在全國推行，取得了顯著成效。但由于地區(qū)間發(fā)展不平衡，少數(shù)民族參加合作醫(yī)療仍然存在一些問題。因此，推進(jìn)改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，一要根據(jù)GDP增長比例提高籌資額度；二要進(jìn)一步提高報(bào)銷比例和封頂線；三要建立健全農(nóng)村醫(yī)療救助體系；四要更好發(fā)揮政府的作用。

【關(guān)鍵詞】 西部少數(shù)民族；合作醫(yī)療；試點(diǎn)

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的改革和建設(shè)

我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在建國初期就已經(jīng)確立。黨和政府高度重視人民群眾的身體健康，大力支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。雖然大部分地區(qū)的經(jīng)濟(jì)都比較落后，但通過各級(jí)政府的直接行政干預(yù)，同時(shí)伴隨著農(nóng)業(yè)合作化和人民公社的興起，從1955年開始，合作醫(yī)療在廣大的農(nóng)村地區(qū)迅速建立。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立在提高我國的勞動(dòng)力素質(zhì)，延長農(nóng)村人口平均壽命等方面發(fā)揮了非常重要的作用，被國外專家和世界衛(wèi)生組織稱贊為“開創(chuàng)了發(fā)展中國家人口大國較好解決了農(nóng)村衛(wèi)生問題的中國模式”，“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例”。但是，20世紀(jì)80年代后，該制度在中國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速解體，而廣大農(nóng)民在現(xiàn)有的農(nóng)業(yè)收入約束下依靠自身能力又很難化解大病、重病風(fēng)險(xiǎn)，這就導(dǎo)致很多農(nóng)民因病致貧、因病返貧，農(nóng)村醫(yī)療保障狀況令人堪憂。2000年，世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)會(huì)員國進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評(píng)價(jià)中，把中國排在倒數(shù)第4位，其原因就是占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。在總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，中央政府提出到2010年建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，并于2003年開始在全國范圍內(nèi)展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作。

2003年以來，隨著執(zhí)政為民、以人為本和建設(shè)和諧社會(huì)的提出，政府和社會(huì)各界充分認(rèn)識(shí)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的重大意義，在中共中央和國務(wù)院的相關(guān)政策的推動(dòng)下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作扎扎實(shí)實(shí)、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)，取得了顯著成效，2006年國務(wù)院在轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》中提出了“到2006年，使全國試點(diǎn)縣（市、區(qū)）數(shù)量達(dá)到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的40%左右；2007年擴(kuò)大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

在調(diào)查中，大方縣大山鄉(xiāng)15位苗族村民告訴說：“以前得了病我都不敢到醫(yī)院，因?yàn)榕赂恫黄疳t(yī)藥費(fèi)”。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以后，才放心去醫(yī)院治療。大山鄉(xiāng)自溝村的苗族同胞楊永華患有肺結(jié)核病，在縣醫(yī)院住院治療，共花了3505元，其中2381．4元由新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷，如果是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院看病則一分錢都不用花。

從畢節(jié)地區(qū)衛(wèi)生局了解到，“門檻”降低后，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民參加合作醫(yī)療的主動(dòng)性、積極性明顯提高。截至目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋畢節(jié)地區(qū)9縣（市）400萬農(nóng)民，參合率達(dá)99．1％。

在“看得起病”后，每一個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的就醫(yī)患者明顯增多。不管是來就診的患者，還是住院的人數(shù)都是新型合作醫(yī)療前的兩倍多。許多鄉(xiāng)的衛(wèi)生院院長都說：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施后，農(nóng)民的健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，就醫(yī)住院人數(shù)變化明顯?！痹S多少數(shù)民族群眾表示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后，緩解了他們過去“小病不敢就醫(yī)，大病不敢住院”的困境。

二、對(duì)改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

1、根據(jù)ＧＤＰ的增加動(dòng)態(tài)提高籌資額度

由于農(nóng)村環(huán)境污染加劇，不良的生活方式影響，城鄉(xiāng)收入差距加大，醫(yī)藥費(fèi)用飛速上漲和疾病的改變，農(nóng)民以家庭來應(yīng)付疾病風(fēng)險(xiǎn)已顯得力不從心。據(jù)1998全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：我國87．4%的農(nóng)民完全是自費(fèi)醫(yī)療。由于經(jīng)濟(jì)困難，無力支付醫(yī)藥費(fèi)，37%的患病農(nóng)民平均住院費(fèi)用達(dá)1532元。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局年抽樣調(diào)查，當(dāng)年我國33．5%的農(nóng)民人均純收入不足1500元，在全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中有6個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)）的農(nóng)民純收入不足1500元，而少數(shù)民族的收入還達(dá)不到1500元。他們一旦生病住院，一年所有的收入還不夠。局部地區(qū)農(nóng)村貧困戶中因病致貧、因病返貧的比例高達(dá)80%，成為影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民脫貧致富的制約因素之一?，F(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用都是由政府買單，而單靠政府財(cái)政確實(shí)有點(diǎn)勉強(qiáng)。現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資額度上，畢節(jié)地區(qū)不應(yīng)以國家最低標(biāo)準(zhǔn)為尺度。各縣各級(jí)政府完全有能力進(jìn)一步提高籌資總額，擴(kuò)大農(nóng)民的受益程度和范圍。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制還可以對(duì)籌資額度采取動(dòng)態(tài)增長機(jī)制，即根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用的平均支出和GDP的增長情況，適時(shí)提高籌資總額。

2、更好發(fā)揮政府的作用，要監(jiān)督籌集資金的使用情況

政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中發(fā)揮著組織、引導(dǎo)和支持的作用。政府的作為對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有效開展起著重要作用。由于畢節(jié)地區(qū)各試點(diǎn)縣的經(jīng)濟(jì)狀況差距比較大，畢節(jié)地區(qū)行署除進(jìn)一步完善相關(guān)制度外，還要根據(jù)各試點(diǎn)的不同情況，進(jìn)行因地制宜的調(diào)整。如威寧縣的經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，縣級(jí)以下財(cái)政普遍比較緊張。畢節(jié)地區(qū)行署可以增加該縣的市、縣兩級(jí)資助力度，減免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的籌資份額。在實(shí)際操作中政府很難明確農(nóng)民的醫(yī)療情況，這樣一來，有些人需要醫(yī)療保障卻沒能得到，而有些暫不需要的卻得到了過多的保健服務(wù)，這其中難免有因利謀私現(xiàn)象。所以政府管理機(jī)關(guān)的人員需要進(jìn)行監(jiān)督，這就要成立一個(gè)獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)關(guān)，不但可以鑒別醫(yī)療保障問題，還可以辨別是否有違規(guī)現(xiàn)象。而如何成立這個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)又是一個(gè)問題。政府要籌集資金，籌集了多少，用掉了多少，用到哪了？就算用到點(diǎn)子上，但如果效果不理想，大眾輿論會(huì)懷疑是資金被私吞了。正是存在這些問題，政府要將籌集的資金用到醫(yī)療保障事業(yè)并需要監(jiān)督。所以，農(nóng)村醫(yī)療保障存在管理缺陷，不能單靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)來管理。要在鄉(xiāng)設(shè)立合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)來進(jìn)行專門的管理。

3、建立健全農(nóng)村醫(yī)療救助體系

第一，確定救助對(duì)象。應(yīng)包括農(nóng)村“三無”人員（無法定贍養(yǎng)人、無勞動(dòng)能力、無生活來源人員）和其他特殊救濟(jì)對(duì)象中的患病者，如：因自然災(zāi)害而致傷病的農(nóng)村災(zāi)民、享受最低生活保障的家庭在個(gè)人患重大疾病享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和有關(guān)其他補(bǔ)助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍有困難的人員；以及傷殘軍人、孤老復(fù)員軍人和孤老烈屬等重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象中的病患者，少數(shù)民族中的困難戶。

第二、主要依靠政府和社會(huì)采取多種靈活的救助措施，如醫(yī)療減免、臨時(shí)救濟(jì)、專項(xiàng)補(bǔ)助、醫(yī)療救助基金、慈善救助等；建立經(jīng)申請(qǐng)到由有關(guān)組織審核、審批等一套規(guī)范的程序來保障落實(shí)。

4、進(jìn)一步提高報(bào)銷比例和封頂線

實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，畢節(jié)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷比例和封頂線并不能從根本上解決農(nóng)民的治大病問題。而且畢節(jié)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療2005年底的報(bào)銷額低于籌資數(shù)額，支出率僅為64．62%。其他各縣也是如此，這就說明了現(xiàn)行的補(bǔ)償比例和封頂線不合理，即籌資總額不變，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)仍然存在很大的提升空間。因此，有必要也完全有能力進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例和封頂線。

三、結(jié)語

通過對(duì)大方縣大山鄉(xiāng)調(diào)查結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療為農(nóng)村醫(yī)療保障注入了新的活力，但仍然存在一些問題，如籌資額度低、籌資制度不完善、報(bào)銷比例和封頂線不合理以及發(fā)展不平衡等。這說明要讓醫(yī)療保障覆蓋所有農(nóng)民，使貧困的少數(shù)民族公民也能夠獲得基本醫(yī)療保障，畢節(jié)地區(qū)衛(wèi)生局還有很多的工作要做，還要在新型農(nóng)村合作醫(yī)療這條道路上更加堅(jiān)定不移地走下去。

我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了萌芽、產(chǎn)生、發(fā)展和衰退。改革開放后，雖然農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，農(nóng)村的生活水平大大提高，但長期的城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟(jì)模式使得農(nóng)村與城市的許多方面差距擴(kuò)大?！叭r(nóng)”問題一直是黨中央和國家關(guān)注的重點(diǎn)，而農(nóng)村的醫(yī)療保障問題又是“三農(nóng)”問題的重要內(nèi)容。因此，醫(yī)療保障問題不解決，農(nóng)村就難以繁榮起來，中國就難以富強(qiáng)?，F(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是對(duì)過去合作醫(yī)療制度的繼承和發(fā)展，雖使許多農(nóng)民得到了不少實(shí)惠，解決了一些問題。但它也存在許多缺陷。世上沒有完美的制度，要想使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠長期發(fā)展的話，就必須彌補(bǔ)它的缺陷和不足，在實(shí)踐中完善，不斷創(chuàng)新，走可持續(xù)發(fā)展道路，堅(jiān)持為農(nóng)村居民服務(wù)的原則。提高中國廣大農(nóng)民的身體素質(zhì)，壯大中華民族！

【作者簡介】

黃真（1982-），貴州省畢節(jié)地區(qū)人，本科畢業(yè)，貴州畢節(jié)地區(qū)民族研究所干部．