呂肖鋒

家住北京東城區(qū)的王大爺今年62歲,患糖尿病10年,發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白半年。入院檢查:血壓160/100mmHg,雙下肢輕度凹陷性水腫,空腹血糖10.2mmol/L,血肌酐245.3umol/L、尿素氮10.92mmol/L、尿蛋白+,24小時(shí)尿白蛋白定量280毫克。臨床診斷為:2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓。

入院后每日三餐前短效胰島素加睡前中效胰島素皮下注射,并每天監(jiān)測4次血糖,同時(shí)給予抗高血壓藥物和低蛋白飲食+開同(α-酮酸)等治療。2周后血糖控制在6.0～8.8mmol/L,血壓明顯下降,水腫基本消失,好轉(zhuǎn)出院。出院后除胰島素降糖及控制血壓藥物之外,繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行低蛋白飲食+開同治療。3月后復(fù)診,血肌酐196.5umol/L,24小時(shí)尿白蛋白定量148毫克。

病例點(diǎn)評:

糖尿病腎病是特別常見和比較麻煩的一種并發(fā)癥,屬于糖尿病全身性微血管病變之一,也是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率隨著糖尿病的病程延長而增高。臨床特征為蛋白尿,漸進(jìn)性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前,對糖尿病腎病蛋白尿的治療,通常只重視積極控制血糖、血壓和血脂,同時(shí)配以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物降低腎小球跨膜壓力,而低蛋白飲食卻常常被忽略,重要原因在于人們沒有充分認(rèn)識到低蛋白飲食對腎病進(jìn)展的重要性。通過限制蛋白攝入,可阻斷蛋白尿形成進(jìn)程的核心環(huán)節(jié),避免了腎小球的高灌注和高濾過,降低蛋白尿,延緩腎小球硬化和腎功能衰竭。因此,低蛋白飲食應(yīng)作為糖尿病腎病治療的基礎(chǔ)。開同在低蛋白飲食治療過程中起著非常重要的作用。

開同降低蛋白尿,延緩糖尿病腎病進(jìn)展

開同可以從以下幾個(gè)方面減少蛋白尿:(1)酮酸主要補(bǔ)充的成分為支鏈氨基酸,不引發(fā)腎臟高濾過,直接減少蛋白尿。(2)酮酸使慢性腎病患者的蛋白質(zhì)降解和支鏈氨基酸氧化增加而合成降低,在保證充分熱量條件下給予低蛋白飲食合并酮酸,機(jī)體將會適應(yīng)性增加蛋白合成而減少氨基酸氧化及蛋白降解,調(diào)整蛋白質(zhì)代謝,間接治療蛋白尿。(3)酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能,使腎小管對支鏈氨基酸的重吸收功能增強(qiáng),從而降低尿中支鏈氨基酸的排泄量,減少蛋白尿。

開同改善糖尿病腎病的代謝紊亂

開同主要通過減少氮質(zhì)廢物堆積、改善代謝性酸中毒、降低血中甲狀旁腺激素(PTH)濃度、增進(jìn)肌肉攝取葡萄糖等多種途徑增加胰島素敏感性改善糖代謝;通過降低總膽固醇和甘油三酯,增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),降低心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,還可降低引起脂代謝異常的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,如高同型半胱氨酸血癥、C反應(yīng)蛋白、血清甲狀旁腺激素和氧化型LDL等。

開同避免低蛋白飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良

與單純低蛋白飲食相比,開同結(jié)合低蛋白飲食可供給足夠的必需氨基酸、能量和必需營養(yǎng)素,具有減少蛋白尿和避免養(yǎng)分不良的雙重功能,補(bǔ)充了單純低蛋白治療的局限性,不存在造成營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性,最大程度維護(hù)腎功能,延緩糖尿病腎病進(jìn)展。