高廣興　王宗嶺　司春祥

[摘要] 目的 探討跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的治療方法及療效。方法 回顧性研究10年間36例跖跗關(guān)節(jié)脫位病人閉合復(fù)位外固定治療（7例）和開放復(fù)位外固定治療（29例）的結(jié)果。平均隨訪4.5年，按照足的外形、功能、疼痛、X線片形態(tài)等進(jìn)行評定。結(jié)果 保守治療優(yōu)良率57.14%，手術(shù)治療優(yōu)良率68.97%。結(jié)論 除少數(shù)移位輕微的單關(guān)節(jié)脫位患者可復(fù)位后石膏外固定治療外，應(yīng)提倡早期手術(shù)治療，解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定可獲得最佳療效。

[關(guān)鍵詞] 跖跗關(guān)節(jié)；骨折脫位；骨折內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-44-02

Analysis of Results of 36 Cases Lisfranc Fracture-dislocations

GAO GuangxingWANG ZonglingSI Chunxiang

Department of Surgery，Linpan Hospital of Victory Oil Field，Shandong 251507

[Abstract] Objective To explore the treatment method and effect of acute Lisfranc fracture-dislocations. Methods A total of 36 patients with Lisfranc fracture-dislocations had received closed reduction（in 7 cases） or open reduction and internal fixation（in 29 cases） treatment. The patients were then followed up for averaged 4.5 years. It was classified basis of deformity， function， residual pain and radiological features. Rseults The good and fair rate of closed reduction was 57.14%， open reduction and internal fixation was 68.97%. Conclusion Non-displaced injuries can be treated by cast immobilization and protect weight bearing. Optimal result will be achieved by open reductions and intermal fixations.

[Key Words] Lisfranc；Fracture-dislocations；Intermal fracture fixation

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位又稱Lisfranc骨折脫位，是指發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)部位的骨折脫位，近年來呈逐漸上升趨勢，治療不當(dāng)易導(dǎo)致足部慢性疼痛、跛行、平足畸形等后遺癥。筆者總結(jié)10年間治療的36例跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者，就其診斷和治療分析如下。

1材料與方法

1.1一般資料

1997年10月~2007年10月，我院共收治跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者36例，男28例，女8例；年齡17~58歲，平均年齡38.6歲。致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷12例，車禍傷11例，運動傷5例。閉合損傷21例，開放性損傷15例（其中GustiloⅠ型6例，GustiloⅡ型9例）。閉合復(fù)位外固定7例，手術(shù)治療29例。根據(jù)Chiodo分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：A型7例，B型13例，C型11例，A B混合型2例，B、C混合型3例。

1.2治療方法

1.2.1閉合復(fù)位石膏外固定治療本組共7例，閉合手法復(fù)位，小腿管型石膏或石膏夾板非負(fù)重狀態(tài)下固定8~12周，注意足弓塑形，3個月后負(fù)重行走。適應(yīng)證：手法復(fù)位后站立位拍片無移位的骨折脫位。拒絕手術(shù)者。

1.2.2開放復(fù)位內(nèi)固定治療本組共29例。適應(yīng)證：對手法復(fù)位無效的，累及多關(guān)節(jié)的骨折脫位和陳舊性損傷應(yīng)手術(shù)治療。

手術(shù)方法：對腫脹不嚴(yán)重者急癥手術(shù)，對腫脹嚴(yán)重者給予抬高患肢，局部冰敷及消腫，待傷足出現(xiàn)皮膚皺褶后再手術(shù)。硬膜外麻醉，開放性損傷經(jīng)傷口固定，或根據(jù)傷口設(shè)計切口。閉合性損傷先做背側(cè)第1、2跖骨基底間縱行切口，注意保護(hù)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓深神經(jīng)、足背動靜脈，向內(nèi)外側(cè)拉開拇長短伸肌腱及趾長短伸肌腱，顯露內(nèi)側(cè)柱及中柱，檢查跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位情況，清除其間的小碎片，先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，用一枚克氏針固定，再復(fù)位第1楔舟關(guān)節(jié)或第1跖楔關(guān)節(jié)，用2枚克氏針或3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，伴有跖骨中部骨折者可用微鋼板固定，第1、2跖骨頭部有脫位者需復(fù)位后用克氏針固定。如合并第3跖骨脫位，可選第3、4跖骨間背側(cè)切口，復(fù)位后用克氏針固定。第5跖骰關(guān)節(jié)脫位者復(fù)位后用克氏針固定第5跖骨于骰骨。切口置橡皮片引流。足底軟組織損傷者注意跖筋膜修復(fù)，清創(chuàng)后置橡皮引流條，手術(shù)后無需石膏固定，有軟組織損傷者定期換藥，皮膚缺損多者行對側(cè)小腿帶蒂皮瓣移植。6～8周后拔出克氏針，螺釘固定12周后取出。12周后可逐漸負(fù)重。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照以下標(biāo)準(zhǔn)，（1）優(yōu)：足外形正常，活動范圍正常，負(fù)重行走無不適，X線片顯示正常；（2）良：足外形正常，足弓無改變，足活動輕度受限，不影響行走、工作，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動，X線片顯示跖跗關(guān)節(jié)移位<2mm；（3）中：前足增寬，足弓改變，活動受限步態(tài)正常，負(fù)重行走可出現(xiàn)疼痛，不能參加體育活動，X線片顯示跖跗關(guān)節(jié)移位3～4mm；（4）差：前足明顯增寬，足弓幾乎消失，日常活動受限，負(fù)重行走疼痛，X線片顯示跖跗關(guān)節(jié)移位≥5mm。

2結(jié)果

36例均獲得隨訪，隨訪時間1～10年，平均4.5年。保守治療7例，優(yōu)2例，良2例，中3例，優(yōu)良率57.14%。手術(shù)治療29例，優(yōu)12例，良8例，中6例，差3例，優(yōu)良率68.97%。皮瓣壞死5例，3例經(jīng)換藥后愈合，2例皮膚缺損較大者于傷后10d行對側(cè)小腿帶蒂皮瓣移植。

3討論

3.1跖跗關(guān)節(jié)的解剖

跖跗關(guān)節(jié)是由舟骨、楔骨、骰骨和跖骨構(gòu)成的精細(xì)復(fù)雜的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，根據(jù)結(jié)構(gòu)特點分為3部分：內(nèi)側(cè)柱即舟骨、第1楔骨和第1跖骨；中柱為第2、3楔骨及第2、3跖骨；外側(cè)柱由骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成。第2跖骨基底與周圍楔骨為榫卯結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)在跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起重要作用，此處是足縱弓和橫弓的交匯點，因此此處損傷多見。第1、2跖骨基底間無橫韌帶加強(qiáng)，而是由連接第1楔骨和第2跖骨基底的骨間韌帶即Lisfranc韌帶加強(qiáng)。其他跖跗關(guān)節(jié)由跖骨間韌帶和跗跖骨間韌帶固定，腓骨長肌、脛骨前肌和脛骨后肌為跖跗關(guān)節(jié)提供了動態(tài)穩(wěn)定。

3.2關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診斷

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位早期正確的診治能夠獲得滿意療效，治療不當(dāng)會引起慢性足疼痛性萎縮等嚴(yán)重后遺癥。然而由于跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊密復(fù)雜，脫位后移位較少，或脫位后自行復(fù)位，臨床上有約20%的誤診率[3]。對疑有跖跗關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)行前足旋前外展應(yīng)力試驗和前足背伸跖屈應(yīng)力試驗，方法是固定踝和后足，前足被動旋前外展、背伸跖屈，引起疼痛者為陽性，應(yīng)考慮跖跗關(guān)節(jié)脫位。X線片應(yīng)包括正位、側(cè)位和斜位，必要時應(yīng)拍攝應(yīng)位位片。正常正位X線片上，第1與第2跖骨基底之間的距離<2mm[4]，第1跖骨基底外緣和內(nèi)側(cè)楔骨外緣連續(xù)成易直線；第2跖骨基底內(nèi)緣與中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一直線。正常內(nèi)斜30°位片上，第3跖骨基底外緣與外側(cè)楔骨外緣連續(xù)成一直線；第4跖骨基底內(nèi)緣與骰骨內(nèi)緣連續(xù)成一直線，第4跖骨基底內(nèi)緣較骰骨內(nèi)緣有向內(nèi)側(cè)約1～2mm移位的正常變異；第5跖骨基底切跡距骰骨外緣約1～2mm。正常側(cè)位片楔骨可較相對應(yīng)跖骨略偏向背側(cè)，但跖骨不應(yīng)超過相對應(yīng)楔骨背側(cè)；距骨長軸和第1跖骨長軸所形成的側(cè)位距跖角為0°。

3.3關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的治療方法

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的遠(yuǎn)期療效有賴于骨性結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位和Lisfranc韌帶的修復(fù)，解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定可獲得最佳療效[5，6]。Lisfranc韌帶損傷后修復(fù)到足以維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的強(qiáng)度需要的時間是16周[7]。由于損傷后軟組織嚴(yán)重腫脹，復(fù)位后單純石膏外固定易出現(xiàn)再移位或成角的可能性，因此多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)治療。除非少數(shù)移位輕微的單關(guān)節(jié)脫位患者和拒絕手術(shù)治療的患者復(fù)位后石膏外固定治療。本組病例保守治療者療效較差，有3例拒絕手術(shù)的第2跖骨基底骨折脫位患者，后期有慢性足痛后遺癥，充分說明手術(shù)治療的必要性。手術(shù)應(yīng)盡可能在受傷后24h內(nèi)進(jìn)行，腫脹較重者應(yīng)將手術(shù)延遲到水腫減輕之后。術(shù)中內(nèi)側(cè)柱、中柱可用兩根2mm克氏針或3.5mm、4mm螺釘固定，外側(cè)柱用2mm克氏針固定。對跖骨頭間損傷移位者也應(yīng)用克氏針固定。術(shù)中先固定第2跖骨基底，再固定第1跖跗關(guān)節(jié)，然后再固定第1、2跖骨頭部，最后固定外側(cè)柱。此經(jīng)驗與洪潮等[8]經(jīng)驗一致。術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用C形臂，觀察正位、側(cè)位、斜位跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位情況，要求復(fù)位達(dá)到正常X線片標(biāo)準(zhǔn)，且內(nèi)固定物位置滿意。我們感覺克氏針固定能達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度，且操作簡單，易于取出，對跖跗關(guān)節(jié)損傷小，對開放性損傷經(jīng)傷口手術(shù)時可經(jīng)皮固定，對皮膚損傷小，本組患者多數(shù)應(yīng)用克氏針固定，未出現(xiàn)克氏針?biāo)擅摤F(xiàn)象。有些學(xué)者手術(shù)后行石膏外固定[9-11]，筆者認(rèn)為因傷后患足腫脹嚴(yán)重、且不能負(fù)重，開放性損傷需多次換藥，術(shù)后不需石膏固定?？耸厢樄潭ㄕ呖?～8周拔出克氏針，此時軟組織修復(fù)的以足以維持骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。但要在術(shù)后3個月后逐漸負(fù)重行走，以確保Lisfranc韌帶和周圍軟組織的修復(fù)。

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（收稿日期：2009-01-10）