沉默的殺手：隱匿性丙型肝炎

鄭煜煌　周華英

它是一種肝病傳染病……

它癥狀不明顯，隱匿性很強，潛伏期很長……

它沒有健康病毒攜帶者，患者無論有無癥狀都會向著肝硬化或者肝癌方向發(fā)展……

它發(fā)展為肝癌的速度，甚至比乙肝要快一倍……

它沒有疫苗可以預(yù)防……

然而……

近九成患者不知自己已患病

由于公眾不了解它，它的傳播速度更快

它就是“沉默的殺手”——丙型肝炎!

不久前，一個專用的醫(yī)學(xué)名詞引起了人們的關(guān)注：“隱匿性丙型肝炎”。

在肝炎家族中，甲型肝炎、乙型肝炎已為大眾熟知，而丙型肝炎卻很少有人關(guān)注。2007年由中國肝炎防治基金會發(fā)起的《丙型肝炎認知調(diào)查》結(jié)果顯示：僅有1％的人對丙型肝炎的傳播途徑、預(yù)防措施等有正確的認識；僅有5％的被調(diào)查對象進行過丙型肝炎抗體檢測。國內(nèi)某肝病研究所隨機調(diào)查表明，我國丙型肝炎漏診率高達88.89％，后果嚴重。在被調(diào)查的320名肝功能不正常的肝病患者中，僅有5％的人進行過丙型肝炎抗體檢測，查出1名丙型肝炎抗體陽性。而實際上，對320名患者全部抽血化驗結(jié)果顯示，竟發(fā)現(xiàn)有9名患者丙型肝炎抗體陽性!

過去一直認為，丙型肝炎和乙型肝炎一樣，也有健康攜帶者。也就是說，這些患者丙型肝炎抗體陽性，但沒有任何臨床表現(xiàn)，而且丙型肝炎病毒核糖核酸(RNA)陰性，因而不需要進行抗病毒治療。然而，在不久前召開的第三屆巴黎國際肝炎峰會上傳出的信息，徹底粉碎了這一“天真的誤解”。證據(jù)表明，感染丙型肝炎病毒后，75％～85％的被感染者會演變?yōu)槁员透窝?，這其中就包含著以往認為的健康攜帶者。這些患者由于沒有得到及時、正確、規(guī)范的治療，有10％～30％可發(fā)展成肝硬化，其中有3％～10％可演變?yōu)楦渭毎?。因此，把丙型肝炎稱為“沉默的殺手”，一點也不為過分。

據(jù)了解，我國目前約有4000萬名丙型肝炎患者，人群丙型肝炎感染率高達3.2％，每年新發(fā)病人超過10萬。在未來的10～20年，由于丙型肝炎造成的疾病負擔和死亡人數(shù)，將成倍增長。與丙型肝炎流行狀況以及病情轉(zhuǎn)歸形成鮮明對比的是，公眾對于丙型肝炎的認知度非常低，有近九成的丙型肝炎患者不知道自己已經(jīng)患病。因此，進一步提高公眾對丙型肝炎的認知，已成為目前推進丙型肝炎防治的當務(wù)之急。下面為大家請到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院肝病中心的肝病專家鄭煜煌教授，解答關(guān)于丙型肝炎的一些問題，以便于大家更好的認識和理解丙型肝炎，做到更好的預(yù)防或治療。

問：引起丙型肝炎的元兇是什么?我國丙型肝炎的流行現(xiàn)狀如何?

爸：引起丙型肝炎的病毒就是丙型肝炎病毒，英文簡稱為HCV。我國大陸丙型肝炎血清流行病學(xué)(抗HCV)調(diào)查資料顯示，一般人群抗-HCV陽性率平均約為3.2％。各地抗－HCV陽性率有一定的差異：以長江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)；西南、華東、華北、西北、中南和東北地區(qū)的HCV感染率分別約為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％?？笻CV陽性率隨著年齡增長而逐漸上升，0～1歲組約為2.0％，50～59歲組升至約3.9％。男女之間無明顯差異。丙肝病毒的基因分型可以分為11個基因型，80多個亞基因型。其中1b和2a基因型在我國較為常見，以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道：6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見到此基因型。

問：我國大陸的丙型肝炎漏診率為什么那么高?造成這種狀況的原因是什么?

爸：盡管丙性肝炎有較大的危害性，但在未發(fā)病前，多數(shù)感染者并不知道自己已經(jīng)感染了丙性肝炎病毒，因而不去檢查。其中大部分直到出現(xiàn)肝炎癥狀甚至肝癌時，才發(fā)現(xiàn)病情去做檢查，但為時已晚。同時，國內(nèi)媒體對丙型肝炎的宣傳不夠，大多數(shù)人對檢查乙型肝炎病毒六項比較重視，卻不知道去做丙型肝炎病毒檢測。漏診率高的原因還與目前采用的檢查方法有關(guān)。目前對于丙型肝炎血清標志物的常用檢查方法是檢測丙型肝炎抗體(抗HCV)，但感染丙型肝炎病毒后抗HCV出現(xiàn)較慢，窗口期有2～6個月，甚至1年，故容易漏診。

問：感染了丙型肝炎病毒，患者會出現(xiàn)哪些癥狀?

答：前面已經(jīng)談到，感染了丙型肝炎病毒后會出現(xiàn)一個檢查的窗口期，因此，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的較晚。一般認為可以從以下幾個方面鑒別。

1感染后1～3周可以在血中檢測到病毒核糖核酸(HCVRNA)；

2患者從感染至血清學(xué)轉(zhuǎn)變(血液中檢測到抗－HIV)的平均時間為8～9周：

3患者從感染至出現(xiàn)臨床癥狀的平均時間為6～7周；

4患者在第4～12周起可能發(fā)生肝功能損傷(ALT水平升高，但很少超過600單位／升，罕見暴發(fā)性肝炎)；但僅20％的病人出現(xiàn)臨床癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，發(fā)生黃疸者僅20％～30％。

5臨床經(jīng)過較輕，典型癥狀有惡心、嘔吐、右上腹不適，尿黃和其他黃疸表現(xiàn)：

6感染了丙性肝炎病毒后，約有75％～85％的感染者將慢性化，即成為慢性丙型肝炎患者。

少數(shù)丙型肝炎患者還有肝外表現(xiàn)，如再生障礙性貧血、血小板減少癥、腎病綜合征、糖尿病、周圍神經(jīng)病和關(guān)節(jié)炎／關(guān)節(jié)痛，等，給正確診斷造成困難。

問：丙性肝炎患者如果沒有進行及時、正規(guī)的治療，會導(dǎo)致哪些危害?

答：如前所述，丙型肝炎容易發(fā)生慢性化，而且比其他肝炎病毒導(dǎo)致的慢性肝炎更容易發(fā)生肝炎后肝硬化甚至肝癌。流行病學(xué)資料表明，我國發(fā)生肝癌的患者中，大部分有丙型肝炎的歷史。因此，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎后應(yīng)當戒酒，防止接觸或接受有肝毒性的物品或藥物。并積極進行抗HCV的治療。

問：無癥狀、無免疫性損傷、肝功能正常的乙型肝炎病毒攜帶者，醫(yī)學(xué)上稱為“乙肝病毒健康攜帶者”。一般認為不必治療。但為什么感染丙型肝炎病毒的無癥狀患者，卻被稱為“隱匿性丙型肝炎”呢?其中的原因何在?

答：被查出抗HCV陽性的感染者，相當一部分并沒有明顯的肝炎表現(xiàn)，但是實際上其病情可能仍在發(fā)展之中，故被稱為“隱匿性丙型肝炎”。這些感染者一旦遇到感冒或其他誘發(fā)因素，就會發(fā)病。因此，對于丙型肝炎一般都主張積極進行抗病毒治療。

問：丙型肝炎的傳播途徑有哪些?

答：丙型肝炎主要通過血液和體液傳播，目前發(fā)現(xiàn)的傳播途徑有血液傳播方式(經(jīng)輸血和血液制品傳播，是目前最主要的傳播方式)、性傳播方式(與HCV感染者性交或不潔性行為，伴有其他性傳播疾病者，特別是艾滋病患者更易傳播)、母嬰傳播方式(抗HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％；若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性高至4％～7％：如果合并艾滋病時，傳播的危險性增至20％)。另外，丙型肝炎病毒載量高可能增加傳播的危險性。

問：哪些人是丙型肝炎病毒感染的高危人群?

答：經(jīng)常接觸血液或血液制品者(血友病患者、靜脈注射毒品者、經(jīng)常血液透析者、骨髓和腎移植者、

經(jīng)常接受靜脈注射者、因手術(shù)或其他原因輸血者)；同性戀及性濫交者；等，都是丙型肝炎病毒感染的高危人群。配偶是抗HCV陽性者，也應(yīng)警惕被丙型肝炎病毒感染。

問：丙型肝炎的標志物是什么?它是怎樣產(chǎn)生的?

答：丙型肝炎感染的血清標志物主要有HCV抗體和丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)o感染HCV后病毒在肝臟中復(fù)制，血液中首先出現(xiàn)HCV RNA；隨-著機體產(chǎn)生對病毒的免疫反應(yīng)，幾月后出現(xiàn)抗HCV。在臨床上兩者都有診斷價值。

問：在什么情況下應(yīng)該懷疑自己得了丙型肝炎?如果懷疑，又該去做哪些檢查呢?丙型肝炎的“窗口期”是怎么回事?如何防止丙肝在“窗口期”漏檢?

答：有上述高危行為者，如果感覺乏力、納差、厭油、黃疸，檢查HCV抗體陽性，即可考慮為丙型肝炎。因此，如果懷疑自已被丙型肝炎病毒感染，應(yīng)去醫(yī)院做HCV抗體，或HCV RNA檢測。窗口期是指在感染的早期幾個月內(nèi)，即使體內(nèi)的病毒正在復(fù)制，但血液中暫時還測不到抗HCV；有時病毒的抗體不穩(wěn)定。也會發(fā)生抗HCV暫時檢測不到的情況，所以容易造成漏診?！按翱谄凇钡拇嬖冢馕吨词沟谝淮伪慰贵w檢查結(jié)果為陰性。仍然不能排除丙肝病毒的感染。必須在過了“窗口期”之后，再做一次抗HCV檢查才能確認。一般認為，丙型肝炎的窗口期約為3～6個月。

在第三屆巴黎國際肝炎峰會上，國際醫(yī)學(xué)界形成的共識是，必須認真篩查隱匿性丙性肝炎患者。發(fā)現(xiàn)隱匿性丙性肝炎患者應(yīng)當從以下四個方面著手：1、使用更靈敏的定量病毒基因擴增法(簡稱PCR)檢測丙肝病毒RNA；2、進行肝組織活檢；3、定期檢測血中丙型肝炎病毒RNA和丙肝抗體；4、注意檢查肝功能，發(fā)現(xiàn)異常要查找原因。

問：如果確診自己患了丙型肝炎，應(yīng)該如何進行治療?臨床治愈的標準是什么?達到臨床治愈后是否可以停止治療?

答：學(xué)術(shù)界目前主張，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎后應(yīng)注意保護肝臟，如少飲酒或戒酒，慎用對肝臟有害的藥物，積極開展抗病毒治療。治療方案主要是聚乙二醇干擾素+利巴韋林，療程至少6個月到1年，一般認為，經(jīng)過正確、規(guī)范的治療，60％～70％的丙型肝炎患者可以獲得臨床治愈。但懷孕、病情未控制的精神病和自身免疫性疾病、酗酒、吸毒、失代償期肝硬化、有癥狀心臟病、血象明顯降低者以及肝移植以外的器官移植病人，均不能使用干擾素治療；懷孕、腎衰、明顯貧血的病人，不能使用病毒唑治療。

臨床治愈標準：經(jīng)過有效的抗病毒治療6～12月以上，以后的6～12月內(nèi)連續(xù)保持肝功能正常，HCVRNA維持在檢測不到的水平，可以停止干擾素治療。但臨床治愈后，仍然要繼續(xù)追蹤檢測抗－HCV。

問：丙型肝炎患者在日常生活中怎樣才能做好二級預(yù)防，阻斷肝硬化乃至肝癌的進程?如何避免家人受到傳染?

爸：二級預(yù)防又稱為臨床前期預(yù)防，即在疾病的，臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施，以防止疾病臨床初期的變化，延緩病程發(fā)展或減少并發(fā)癥和后遺癥。在日常生活中，對于有多次輸血史，或有長期靜脈用藥史，或有多個性伴侶者，應(yīng)定期檢測抗HCV或HCV RNA，注意肝功能變化，必要時進行B超檢查。已經(jīng)感染了丙型肝炎病毒者，應(yīng)注意保護肝臟，如少飲酒或戒酒，慎用對肝臟有害的藥物，積極開展抗病毒治療，減少發(fā)生肝硬化或肝癌的可能性。

為避免家人受到傳染，可在日常生活中注意適當有效的方法，比如分開使用牙刷、剃須刀等，丙肝患者的血液和體液要消毒處理，但是在家庭內(nèi)也不必搞得過分緊張。

問：甲肝、乙肝都有疫苗可以預(yù)防感染。為什么丙肝沒有預(yù)防疫苗?

答：甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗都在預(yù)防和治療感染方面取得了明顯的實效，但是目前針對丙型肝炎病毒的疫苗還沒有研制出來。這里的原因是，前面已經(jīng)談到，HCV基因分型有11個基因型和80多個亞基因型，很難做到一種疫苗預(yù)防所有的丙型肝炎病毒：同時，丙型肝炎病毒基因組的高度變異及缺乏易感動物模型，一直是妨礙丙肝疫苗發(fā)展的重要因素。隨著科學(xué)家們的不斷努力，相信有效的丙型肝炎疫苗一定會研發(fā)出來。

問：丙型肝炎應(yīng)當如何預(yù)防呢?有人說“84”消毒液可以用于預(yù)防丙型肝炎，對嗎?

爸：因為丙型肝炎的轉(zhuǎn)播途徑主要是血液、體液、性傳播和母嬰傳播，所以主要的預(yù)防措施是：1、不要濫用血液制品，使用清潔的血源輸血，推行無償獻血。嚴格篩選獻血員。2、推行安全注射，對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴格消毒；醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)、穿刺和文身等用具應(yīng)嚴格消毒。3、禁止靜脈內(nèi)吸毒，對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。4、對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應(yīng)進行正確的性教育。5、對HCV RNA陽性的孕婦，孕期檢查應(yīng)避免羊膜腔穿刺；生產(chǎn)時要盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會；感染者母親不要給孩子喂奶。

日常生活和工作中使用“84”消毒液處理丙型肝炎病人的血液和排泄物，可以減少其傳染性。

問：丙型肝炎會遺傳嗎?女性丙型肝炎患者可以懷孕生育嗎?需要注意哪些事項?

答：丙型肝炎不會遺傳，但是會通過丙型肝炎母親在懷孕期、分娩期和哺乳期傳染給胎兒、新生兒、嬰幼兒。女性丙型肝炎患者可以懷孕生育，但對HCV RNA陽性的孕婦，孕期檢查應(yīng)避免羊膜腔穿刺，以免在懷孕期傳染給腹中的胎兒；生產(chǎn)時要盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會，避免新生兒感染；由于母乳中含有丙型肝炎病毒顆粒，感染丙型肝炎病毒的母親不要給孩子喂奶。