國(guó)外農(nóng)村合作醫(yī)療保障機(jī)制和模式

農(nóng)村合作醫(yī)療制度歸屬于社會(huì)保障體系范疇，農(nóng)村人口的醫(yī)療保障一直是困擾世界上很多國(guó)家的難題。學(xué)習(xí)、分析、研究國(guó)外不同國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障模式及其特點(diǎn)，對(duì)于中國(guó)不同地區(qū)選擇適合自己經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，具有重要借鑒意義。世界各國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度大致可以劃分為免費(fèi)醫(yī)療保障、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)合作醫(yī)療4種不同模式。

一、免費(fèi)醫(yī)療保障模式

免費(fèi)醫(yī)療保障模式也稱國(guó)家醫(yī)療保障模式、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來(lái)自稅收和政府通過(guò)預(yù)算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需要支付費(fèi)用的制度。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國(guó)家，基本上由國(guó)家開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)，在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國(guó)家分配。

1免費(fèi)醫(yī)療保障模式主要以英國(guó)、加拿大、瑞典、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家和馬來(lái)西亞、越南等發(fā)展中國(guó)家為代表。英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家，也是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)類型最具有代表性的國(guó)家。1944年英國(guó)政府提出“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)”的口號(hào)和建議，并提出醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的3個(gè)原則：一是要對(duì)每個(gè)人(包括農(nóng)民)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)；二是衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)該是全部或大部分從國(guó)家稅收中支出；三是衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由地段初級(jí)服務(wù)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和中央醫(yī)院服務(wù)3個(gè)部分組成。1964年，英國(guó)頒布了“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法”，對(duì)所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療。該法規(guī)定，凡是英國(guó)公民，無(wú)論其有多少財(cái)產(chǎn)，均可免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療，患者只需付掛號(hào)費(fèi)。目前在英國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，來(lái)自政府稅收的費(fèi)用約占79％，其他費(fèi)用來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、患者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他收入。

2地處亞洲的馬來(lái)西亞和越南是實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家。馬來(lái)西亞實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)由國(guó)家預(yù)算安排，實(shí)行條例管理。衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)等公共衛(wèi)生開支均由國(guó)家負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保健實(shí)行低收費(fèi)，看一次門診包括藥品只收1個(gè)林吉特(馬來(lái)西亞貨幣，1美元約合2.47林吉特)，住院一天包括治療、用藥與就餐只收3個(gè)林吉特。政府在農(nóng)村地區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)全部免費(fèi)，住院病人繳付很少的就餐費(fèi)；在貧困地區(qū)和醫(yī)療條件差的地區(qū)農(nóng)民可以減免，但醫(yī)療技術(shù)一般，藥品品種也少。1989年隨著國(guó)外援助減少與國(guó)內(nèi)通貨膨脹的加劇，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在國(guó)家財(cái)政總預(yù)算中所占比例從1989年的2，76％增加至1990年的4％，但人均衛(wèi)生支出逐年下降，衛(wèi)生總預(yù)算只能滿足衛(wèi)生保健總需求的50％左右，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥非常嚴(yán)重。1989年起越南不得不改革免費(fèi)醫(yī)療制度，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施收費(fèi)制度，對(duì)政府工作人員與企業(yè)工人實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，但政府對(duì)貧困農(nóng)民仍實(shí)行低水平的免費(fèi)醫(yī)療。

二、市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，一般而言。政府財(cái)政不出資或不補(bǔ)貼。

美國(guó)是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表，盡管美國(guó)政府制訂了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國(guó)，80％以上的國(guó)家公務(wù)員、私營(yíng)企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒(méi)有受到社會(huì)保險(xiǎn)的保護(hù)，而是參加了商業(yè)保險(xiǎn)制度。全國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織有1800多家，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為非贏利性和贏利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)的待遇。美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是，醫(yī)療保險(xiǎn)主要由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)和管理，政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān)，政府基本不負(fù)擔(dān)。該模式的突出問(wèn)題是社會(huì)公平性較差。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由國(guó)家出面以社會(huì)保險(xiǎn)的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫龋哂猩鐣?huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人三個(gè)方面，通常個(gè)人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用。

1法國(guó)是實(shí)行該種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典范，但通過(guò)實(shí)踐運(yùn)行后，法國(guó)政府進(jìn)行了一系列重大改革，世界衛(wèi)生組織曾將法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度列入“最佳制度”的行列。其最大特點(diǎn)是多樣化和全民享有醫(yī)療保障，同時(shí)也是與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。近年，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要特點(diǎn)是加強(qiáng)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面的主導(dǎo)作用。法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)是依法運(yùn)轉(zhuǎn)的體系，《公共衛(wèi)生法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》是它的兩個(gè)基本大法。盡管這個(gè)體系每年都有巨額赤字，但它保證了不分貧富、城鄉(xiāng)、在職或失業(yè)的法國(guó)人都享有基本的醫(yī)療，從而保證了在法律上確立人人享有平等醫(yī)療的權(quán)利。

法國(guó)醫(yī)保體系的多樣性體現(xiàn)在其多種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上，主要有：“工薪職工國(guó)家疾病保險(xiǎn)公司”，全國(guó)有80％的居民加入；“農(nóng)村社會(huì)互助保險(xiǎn)”，負(fù)責(zé)農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)者、農(nóng)業(yè)職工及其家庭的醫(yī)保，占全國(guó)人口的9％；“獨(dú)立職業(yè)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”，包括手工藝、商戶和其它自由職業(yè)者的醫(yī)保，占全國(guó)人口的6％。為保證人人享有實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)，這一體系還為低收入者或無(wú)收入者提供一種暫免付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。法國(guó)醫(yī)保體系管理的復(fù)雜性也堪稱世界第一。法國(guó)最新的醫(yī)療改革的目標(biāo)確立了三個(gè)原則：人人平等享有的醫(yī)療，高質(zhì)量的醫(yī)療，提倡醫(yī)療團(tuán)結(jié)互愛(ài)。

2韓國(guó)在1963年就通過(guò)了第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法，由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況困難，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是自愿性保險(xiǎn)。70年代后期韓國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快，國(guó)家決定實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)。1977年醫(yī)療保險(xiǎn)在企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施，1979年擴(kuò)大到政府職員與私立學(xué)校教師。1981年在農(nóng)村第一批試點(diǎn)，1988年擴(kuò)展到全國(guó)農(nóng)村，覆蓋率為90％的農(nóng)村人口，其余10％貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)籌集：人保農(nóng)民家庭支付50％，政府支付50％。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)方式有3種：一是起付：病人每診次付4美元。二是自付費(fèi)用比例：病人在診所看門診自付30％，在醫(yī)院看門診自付50％。三是住院封頂：保險(xiǎn)部門每年最多付180天的住院費(fèi)，其余自理。法律規(guī)定醫(yī)療服務(wù)實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

四、社區(qū)合作醫(yī)療模式

社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補(bǔ)貼)，采取預(yù)付方式用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性基本醫(yī)療保健措施。

1泰國(guó)的醫(yī)療保障制度共分成3大類：一是強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，適用于企業(yè)工人；二是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)，包括商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)村健康卡；三是免費(fèi)醫(yī)療，實(shí)質(zhì)是一種國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由國(guó)家財(cái)政預(yù)算分配經(jīng)費(fèi)，適用對(duì)象是國(guó)家公務(wù)

員、僧侶、老人、兒童和低收入家庭，農(nóng)民主要是通過(guò)購(gòu)買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。泰國(guó)的健康卡制度于1983年6月開始在農(nóng)村推行，以家庭(戶)為單位參加，1戶1卡，超過(guò)5人者再購(gòu)1卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費(fèi)醫(yī)療。每張卡由家庭自費(fèi)500泰銖(1泰銖約合0.0264美元)，政府補(bǔ)助500泰銖。為了推動(dòng)健康卡的發(fā)行，政府規(guī)定只有當(dāng)全村35％以上家庭參加時(shí)，政府才給予補(bǔ)貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理，90％用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用，10％用于支付管理費(fèi)用。健康卡可用于醫(yī)療、母嬰保健和計(jì)劃免疫。社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。

2印度是僅次于中國(guó)的人口大國(guó)和發(fā)展中國(guó)家。印度的醫(yī)療保障制度堅(jiān)持兩手抓的方針，既扶持政府醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，又鼓勵(lì)私立醫(yī)院健康發(fā)展。核心思想就是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政等各種杠桿，制訂一系列行之有效的公共政策。既要使富人享受各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也要使普通百姓享受基本的醫(yī)療保障。在印度看來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生體制如果完全商業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作，則會(huì)違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，破壞社會(huì)公平，不利于社會(huì)安定。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象使得印度的富人和窮人病患者各有所依，相安無(wú)事。在全國(guó)農(nóng)村，印度政府早在20世紀(jì)80年代初就制定了在全國(guó)農(nóng)村逐步建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的宏偉目標(biāo)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級(jí)保健中心和杜區(qū)保健中心三部分，免費(fèi)向廣大窮人提供醫(yī)療服務(wù)。所有的政府醫(yī)院都是免費(fèi)的，對(duì)任何印度人不論貧窮或富有都是一樣。免費(fèi)項(xiàng)目包括掛號(hào)、治療費(fèi)、急診搶救的一切費(fèi)用，甚至還發(fā)給住院病人的伙食費(fèi)，但不包括藥物費(fèi)。

印度政府衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人為貧困及困難群體，能使相對(duì)有限的公共投入最大限度地照顧公平。將有限的政府投入公平地調(diào)劑給最需要醫(yī)療服務(wù)的人。印度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常注意覆蓋低收入群體，建立了諸如全民免費(fèi)免疫計(jì)劃和公立醫(yī)院免費(fèi)治療項(xiàng)目等公共衛(wèi)生制度。以保障困難群體特別是廣大農(nóng)民能夠享受基本的醫(yī)療保障。

[作者簡(jiǎn)介]徐永祥，男，江西省社會(huì)科學(xué)院研究員。

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