難治性高血壓病因?qū)W綜述

楊貴仁

【摘要】本文針對(duì)難治性高血壓的特征，綜述了病因?qū)W的研究進(jìn)展。旨在為難治性高血壓病的臨床治療提供借鑒，對(duì)于相關(guān)領(lǐng)域的理論研究也能起到拋磚引玉的作用。

【關(guān)鍵詞】難治性；高血壓；病因?qū)W

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)08-0140-01

難治性高血壓是指在改善生活模式的基礎(chǔ)上，使用了足量的三種及以上的降壓藥物(必須包括利尿劑)，血壓仍不能達(dá)標(biāo)者(≤140/90mmHg)，或糖尿病、腎病患者血壓>130/80mmHg，稱為難治性高血壓或頑固性高血壓。中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)指出，難治性高血壓的常見(jiàn)病因?yàn)椋何床煊X(jué)的繼發(fā)原因、治療依從性差、仍在應(yīng)用升高血壓的藥物(包括擬交感神經(jīng)藥、非類固醇性消炎藥、合成的類固醇、食欲抑制劑和紅細(xì)胞生成素等)、假性難治性高血壓(包括單純性白大衣高血壓，病人胳膊較粗時(shí)未使用較大的袖帶)、容量負(fù)荷過(guò)重(利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入)及改善生活方式失敗(體重增加、重度飲酒)。在2007歐洲高血壓指南中，除了上述原因外還增加了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不可逆轉(zhuǎn)的或難以逆轉(zhuǎn)的器官損害及假性高血壓。

1腎性高血壓

研究發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性高血壓在繼發(fā)性高血壓中占第一位，在高血壓患者中占5%～10%，腎血管性高血壓在高血壓人群中占到1%～5%。腎血管性高血壓的病因，在國(guó)外主要是腎動(dòng)脈粥樣硬化(70%)及腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維肌性發(fā)育不全；在國(guó)內(nèi)主要見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎(70%左右)，腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維肌性增生(20%)及腎動(dòng)脈粥樣硬化(10%左右)。

2阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一般人群中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）發(fā)病率為2～10%,而高血壓人群中OSAS發(fā)病率約為30%,一般人群中高血壓發(fā)病率為10%～19%,OSAS病人中高血壓發(fā)病率為45%～48%。

OSAS是獨(dú)立于年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒、生活壓力以及心臟、腎臟疾病以外的高血壓發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)的一些學(xué)者前瞻性地觀察了兩組OSAS的病人,一組行相關(guān)的干預(yù)治療,另一組為對(duì)照組,隨訪4年后,治療組較對(duì)照組高血壓的發(fā)病率顯著下降,且高血壓的程度與每1小時(shí)睡眠中發(fā)生呼吸淺慢或無(wú)呼吸的次數(shù)之間存在量效相關(guān)關(guān)系。OSAS引起高血壓的機(jī)理主要有：周期性的低氧血癥、高碳酸血癥、微覺(jué)醒以及睡眠紊亂導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮,兒茶酚胺分泌增多；腎素-血管腎張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活能導(dǎo)致容量負(fù)荷的增加,致動(dòng)脈血管舒張功能下降；內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的血管舒張效應(yīng)減弱等。由于上述因素早期表現(xiàn)為血管張力的增加，因此OSAS合并高血壓患者多表現(xiàn)以舒張壓升高為主。90年代初的研究就發(fā)現(xiàn)與OSAS相關(guān)的高血壓常規(guī)的降壓藥物治療，降壓效果往往不理想，臨床上常表現(xiàn)為難治性高血壓，即使聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上的降壓藥物充分治療3個(gè)月以上血壓仍得不到有效的控制。通過(guò)藥物治療雖然日間的血壓在正常范圍,但夜間血壓得不到有效控制,致死性心腦血管事件得不到有效地控制

3原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓中除腎實(shí)質(zhì)性高血壓外最常見(jiàn)的原因。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,診斷技術(shù)不斷進(jìn)步和臨床對(duì)高血壓病因?qū)W的不斷重視,發(fā)現(xiàn)PA在高血壓中達(dá)到了10%～20%,且在正常血鉀的高血壓病人中也可高達(dá)9.5%。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在高鹽攝入(24小時(shí)尿鈉>200～250mmol)3天后,測(cè)定尿醛固酮的排泄量>14ug/24h,或血漿醛固酮濃度>150 ng/L(15ng/dl),同時(shí)PAC/PRA的比值>20時(shí),診斷原發(fā)性醛固酮增生癥的敏感性為95%,特異性為75%;此比值>50時(shí),特異性也明顯提高,但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌,或因腎臟受損而出現(xiàn)低PRA。故采用PAC/PRA的比值僅作為PA的篩選試驗(yàn),如要確診,還應(yīng)同時(shí)有升高的醛固酮水平和被抑制的腎素活性。

4嗜鉻細(xì)胞瘤

由于診斷和篩查方法的進(jìn)步，嗜鉻細(xì)胞瘤的確診率已明顯提高，占高血壓人群的1～2%。嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)多樣，為陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸和出汗，發(fā)作間期血壓正常。約10%嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)明顯癥狀。對(duì)有以下情況者，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除嗜鉻細(xì)胞瘤可能：1.上述癥狀陣發(fā)性發(fā)作、疑似嗜鉻細(xì)胞瘤的患者；2.近期呈難治性高血壓，血壓波動(dòng)較大的患者；3.手術(shù)或麻醉過(guò)程中血壓異常波動(dòng)者；4.有家族遺傳史的患者；5.無(wú)臨床癥狀，但伴腎上腺偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤。對(duì)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者需進(jìn)行血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢查。近來(lái)報(bào)道，測(cè)定血漿中的游離間甲腎上腺素，其檢測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性高達(dá)99%。一般認(rèn)為，血漿游離間甲腎上腺素測(cè)定陰性，基本上可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。

5其他

柯興氏綜合征、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、大動(dòng)脈縮窄在難以控制的高血壓患者中所占比例較小。因此，腎血管性高血壓、OSAS、腎實(shí)質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中血壓難以控制的主要原因，應(yīng)予以重視。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2009.03.25)