孫化方 張生彬 康 楠

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石病適應(yīng)證、方法及臨床應(yīng)用價值。方法 分析20例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石病患者的臨床資料。結(jié)果 20例膽囊結(jié)石手術(shù)患者均獲成功,無出血、無膽漏、無中轉(zhuǎn)開腹。患者都取得滿意療效,治愈出院。結(jié)論 對無癥狀的單純膽囊結(jié)石患者,膽囊功能良好且有強烈保膽意愿,采用腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)。具有操作簡便、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點,并且同時保護(hù)了膽道的完整性及膽囊功能,提高了患者生存質(zhì)量,臨床上具有良好應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽道鏡;保膽治療;膽囊結(jié)石

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石最好術(shù)式,但是隨著器械不斷改進(jìn)和對膽囊功能不斷深入研究,保膽取石術(shù)在全國廣泛開展。本院2008年1月至2008年7月共為20例患者實施了腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù),取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組共20例,男8例,女12例,年齡26～50歲。術(shù)前B超檢查單發(fā)結(jié)石6例,多發(fā)結(jié)石14例。膽囊壁光滑厚度<4 mm,口服造影劑膽囊功能測定顯示膽囊功能良好。

1.2 方法 手術(shù)器械采用德國Wolf經(jīng)皮腎鏡,Olympus纖維膽道鏡,Cook網(wǎng)籃,腔內(nèi)液壓注水泵,氣壓腔內(nèi)彈道碎石機,國產(chǎn)液電碎石機,腹腔鏡設(shè)備,C臂X線機?；颊呷⊙雠P位,氣管插管全麻后經(jīng)臍下戳孔置10 mm戳卡。造氣腹后插入腹腔鏡探查,確定膽囊壁光滑無粘連及腹腔內(nèi)其他臟器無異常。于近膽囊底腹壁戳孔置10 mm戳卡,經(jīng)此孔用腹腔鏡抓鉗將膽囊底部提拉出腹壁,1號絲線縫吊4針牽引,于膽囊底切開0.5～0.8 cm,插入膽囊鏡檢查,確定膽囊結(jié)石后,用取。石網(wǎng)籃將結(jié)石逐個取出,細(xì)小結(jié)石可以通過吸引法,微型取石籃網(wǎng)或活檢鉗取盡。其間用吸引器吸盡膽汁及沖洗的生理鹽水,避免大量流入腹腔內(nèi)。檢查膽囊管開口,看到膽汁涌出。若未排除膽囊管和膽總管梗阻,可經(jīng)膽囊于C臂X線機下作造影,證實通暢后用50可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊切口,膽囊復(fù)位后,再次充氣,于鏡下反復(fù)擠壓膽囊證實無滲漏,退出器械,逐層縫合切口。

2 結(jié)果本組20例患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)行LC,手術(shù)操作時間為60～100 min,取出最大結(jié)石直徑0.4～1.0 cm,膽固醇結(jié)石11例,混合結(jié)石9例。術(shù)中出血10～50 ml,術(shù)后6～8 h下床活動,2 h后排氣,進(jìn)食后無消化道癥狀,住院時間為4～6 d,平均住院5 d。無出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、切口感染,無出血等其他并發(fā)癥,治愈出院。術(shù)后7 d及3個月分別行B超檢查無膽囊結(jié)石,無誘發(fā)性膽囊炎,無繼發(fā)性膽總管結(jié)石,口服膽囊造影檢查膽囊濃縮及收縮動能良好。

3 討論

3.1 保膽取石術(shù)應(yīng)受到越來越多的人重視 膽囊是人體重要的消化器官,具有濃縮、儲存、排出膽汁、參與消化和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用,還具有重要免疫功能。多年來膽囊結(jié)石患者采用膽囊切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)不少的并發(fā)癥,如消化不良、返流性胃炎和食管炎,膽總管的發(fā)生率明顯增高,結(jié)腸癌發(fā)病率增高[1]。由于種種原因致膽囊三角的解剖不清或者是膽囊管的變異。膽囊切除術(shù)有成膽管損傷可能性。據(jù)統(tǒng)計造成膽管損傷占0.18%～2.3%,病死率占0.17%[2]。基于以上種種弊病,微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)大力提倡和推廣,但同時有人認(rèn)為保留膽囊存在結(jié)石復(fù)發(fā)率。Oleary認(rèn)為,膽囊功能異常是膽結(jié)石再發(fā)的重要因素,與膽汁中脂肪和蛋白質(zhì)的濃度增高有密切關(guān)系[3]。本組病例術(shù)后無并發(fā)癥,臨床癥狀大部分消失,消化功能沒有受影響,近期內(nèi)未見膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為保膽取石術(shù)是膽囊結(jié)石手術(shù)的合理方式之一,應(yīng)受到越來越多的人重視。

3.2 手術(shù)病例選擇 ①無上腹部手術(shù)史,無嚴(yán)重心肺肝功能不全及凝血機制障礙的疾病史;②膽囊癥狀較輕或無癥狀的非充填性膽囊結(jié)石患者;③膽囊造影證實膽囊濃縮及收縮功能良好,超聲檢查證實無膽囊畸形,無膽囊萎縮,膽囊壁厚<0.4 cm,無膽囊管結(jié)石;④膽囊管和膽總管都通暢;⑤有強烈保膽意向的年輕患者。

3.3 手術(shù)技巧 ①手術(shù)中操作切口的定位準(zhǔn)確,否則增加手術(shù)操作難度;②膽道鏡取石時氣壓不可過大,否則有使小結(jié)石進(jìn)入膽囊管造成取石困難,甚至結(jié)石批排入膽總管的可能,注意檢查Hartmann袋避免結(jié)石殘留,膽囊管開口最好要見到有膽汁流出;③回納膽囊后,用腹腔鏡反復(fù)檢查,可以防止膽漏、出血及腹腔積液積血等并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石,既可消除膽囊結(jié)石引起膽囊及膽囊外并發(fā)癥,又可以因不必解剖膽囊三角而避免膽囊切除術(shù)可能造成膽管、血管損傷與并發(fā)癥的發(fā)生、具有微小創(chuàng)傷、操作簡便、患者更安全可靠、痛苦少、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,同時減少罹患結(jié)腸癌機會等優(yōu)點,術(shù)后保持了膽道的完整性以及膽囊功能,符合現(xiàn)代外科微創(chuàng),應(yīng)激學(xué)說的觀點,有利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的改善,值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論.中國醫(yī)刊,2007,42(5):25.

[2] 鄧勇,馬德壽,李小峰,等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用 (附30例報告).中國內(nèi)鏡雜志2004:10(10):1920.

[3] 周宏泉.膽囊結(jié)石保守治療的前景.國外醫(yī)學(xué)?外科學(xué)分冊,1993:20:237.