于孝媛

異位妊娠是婦產(chǎn)科中最常見的急腹癥之一,常因失血性休克病情危急,如不及時處理,可危及生命。近年來,異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢,但死亡率明顯下降,這與診斷及治療水平的提高有關(guān),特別是高敏感度的放射免疫鑒定βHcg與超聲的應(yīng)用,對異位妊娠早期診斷及處理提供了有利的依據(jù)。本文報道自2005年12月至2008年12月,筆者診治的121例異位妊娠病例,對超聲檢查在其診斷與處理中的作用進行探討。

1 資料與方法

異位妊娠患者121例,年齡20~43歲,多數(shù)有經(jīng)期腹痛、不規(guī)則的陰道出血病史,尿hCG

均為陽性。有12例因失血性休克病情危急,術(shù)前未做超聲檢查,其余109例術(shù)前均行超聲檢查。經(jīng)腹部超聲檢查98例,經(jīng)陰道行超聲檢查11例。使用儀器為美國Acuson128XP/10型及日本Aloka SSD630型超聲診斷儀。探頭頻率3.5 MHz,陰道探頭頻率7.0 MHz。對整個盆腔做多切面檢查,注意觀察子宮回聲有無異常,雙側(cè)附件區(qū)有無包塊,子宮直腸凹、兩側(cè)髂窩及腹腔有無液暗區(qū),發(fā)現(xiàn)異?；芈晠^(qū),記錄其部位、形態(tài)、大小及回聲特性。

2 結(jié)果

經(jīng)超聲檢查109例除保守治療25例,其余84例經(jīng)手術(shù)及病理證實符合78例,占92.9%。誤診6例,占7.1%,其中提示卵巢囊腫4例,盆腔少量積液2例。

3 聲像特征

子宮略大或正常大小。宮腔未見胎囊,內(nèi)膜較厚,有個別陰道出血者,宮腔內(nèi)有少量暗區(qū)。附件區(qū) 在109例中測出包塊者86例,占78.9%。往往在子宮后方偏向患側(cè)探及大小不等、邊界欠清、外形不規(guī)則的低回聲或中低雜亂回聲的包塊。在包塊中或卵巢旁探及孕囊型或類似孕囊樣回聲36例,其中剖腹手術(shù)33例,術(shù)中未見絨毛團18例,占54.5%。探及到胎牙胎心6例,其中5例行手術(shù),術(shù)中未見到胎囊胎芽。 液暗區(qū) ①探及子宮直腸凹液暗區(qū)30例,保守治療9例,其他21例手術(shù),腹腔積血30~400 ml有19例,700~1000 ml有2例;②腹腔及同時盆腔探及區(qū)36例,行手術(shù)34例,腹腔內(nèi)積血400~900 ml有10例,1000~2000 ml有21例,術(shù)前超聲檢查2例均盆腹腔大量積液,手術(shù)實際血量平均1842 ml。

4 處理方法

4.1 手術(shù)處理及手術(shù)方式,有96例手術(shù),其中行一側(cè)輸卵管切除術(shù)80例,其中4例行腹腔鏡下手術(shù)。因生育要求保留輸卵管,即行輸卵管開窗手術(shù)及修補術(shù)12例,卵巢修補術(shù)2例,宮角修補術(shù)2例。

4.2 保守治療,采用米非司酮或MTX(氨甲喋呤)及中藥治療36例,在治療中出現(xiàn)病情加重,急診手術(shù)11例,其余2例保守治療成功。

5 討論

5.1 超聲檢查在診斷中的作用 超聲檢查能清晰的顯示子宮、附件,盆腔內(nèi)積液,無創(chuàng)傷,無痛苦,診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率高達77%~92.7%。有的作者報道符合率97.3%,本組符合率92.9%。超聲診斷一定要結(jié)合病史,臨床表現(xiàn)血、尿hCG綜合分析。超聲檢查對發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠是非常重要的,在無癥狀或破裂前進行治療,減輕患者的損傷。例如1例患者,停經(jīng)2個月,陰道少量出血無腹痛,一直保胎治療,經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢下方探及0.5×0.4 cm2無回聲區(qū)似胎囊,剖腹在輸卵管內(nèi)找到絨毛組織,無內(nèi)出血。對早孕患者超聲檢查時,如宮腔未見胎囊,一定要讓患者定期復(fù)查,也可陰道超聲檢查,血hCG檢查。在本組有3例人流及1例藥流時,未發(fā)現(xiàn)絨毛,之后出現(xiàn)腹痛癥狀,經(jīng)超聲診斷為宮外孕。在本組婦科檢查有34.7%發(fā)現(xiàn)附件包塊,而超聲檢查有78.9%發(fā)現(xiàn)包塊。手術(shù)證實大部分包塊為輸卵管內(nèi)積血及破裂后血塊與周圍組織粘連而形成。超聲檢查,特別是陰道超聲的作用,已成為近年來婦科臨床診斷異位妊娠的重要輔助檢查手段。

5.2 超聲診斷在處理中的作用 ①手術(shù)處理:根據(jù)患者貧血嚴(yán)重、血壓低、腹痛重、腹部有移動性濁音,結(jié)合超聲所見包塊大、盆腔有中到大量積血,大多為輸卵管破裂可能,應(yīng)立即手術(shù)。超聲見到胎壓胎心,保守治療效果差,隨時有破裂可能,密切觀察,做好手術(shù)準(zhǔn)備。如用陰道檢查游離性液體超出盆腔范圍,則出血大于400 ml,如腹腔內(nèi)探及游離性出血,則出血量一般在500 ml以上。本組探及盆腔積液,手術(shù)證實400 ml以上占90.5%;②保守治療:適應(yīng)證,血壓平穩(wěn)、無內(nèi)出血或貧血現(xiàn)象,超聲顯示包塊小、子宮直腸凹無暗區(qū)或少量。用藥物治療過程中仍要嚴(yán)密觀察,其檢測指標(biāo):①血hCG的檢測。用藥后4~7 d后有所下降,如仍然繼續(xù)上升,可加藥,或改為剖腹手術(shù)。②超聲檢測,觀察胎心是否消失,游離體有無增加,附件包塊是否變化。有作者報道藥物治療后包塊消失的時間為(35.5±11.8)d。③腹痛癥狀治療中如腹痛加重,下腹壓痛,反跳痛明顯,超聲檢測出現(xiàn)游離血液或量增加,應(yīng)高度懷疑破裂發(fā)生。近年來,國內(nèi)有人對早期異位妊娠且伴有胎兒存活者,可在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺局部注射MTX或氯化鉀等藥物治療。

超聲檢查對異位妊娠的診斷有較高的準(zhǔn)確性,為臨床選擇治療方案及手術(shù)時機提供了重要依據(jù),為保守治療患者觀察療效提供了新途徑。