元紅梅

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍產(chǎn)期新生兒因缺氧引起的腦部病變,早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒,但由于足月兒在活產(chǎn)初生兒中占絕大多數(shù),故以足月兒多見(jiàn)。HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的建立,新生兒HIE的病死率已顯著降低,但存活者多留有后遺癥。因此對(duì)HIE患兒給予及時(shí)、正確的診治,對(duì)消除或減輕后遺癥的產(chǎn)生,具有重要的意義。本院于2000年1月至2004年6月共收治HIE76例,總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例均符合1996年10月杭州會(huì)議修訂的《新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據(jù)和臨床分度》標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男49例,女27例;孕周:<37周2例,37～42周71例,>42周3例;母親妊娠合并癥13例;產(chǎn)程延長(zhǎng)9例。分娩方式:自然分娩30例,剖宮產(chǎn)36例,胎頭吸引助產(chǎn)9例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例;羊水混濁32例;臍帶異常24例。Apgar評(píng)分:0～3分32例,4～7分38例,8～10分6例;臨床分度:輕度39例,中度23例,重度14例;頭顱CT檢查58例,其中5例無(wú)異常,53例示HIE改變:輕度36例,中度14例,重度3例,有6例合并顱內(nèi)出血;日齡:～24 h 56例,～48 h 17例,～72 h 3例;住院天數(shù):<1 d 4例,1～3 d 12例,3～7 d 18例,7～14 d 38例,>14 d 4例,最長(zhǎng)1例住院天數(shù)為28 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙67例,其中激惹18例,嗜睡28例,遲鈍14例,昏迷7例;肌張力改變54例,其中減弱26例,增強(qiáng)28例;紫紺52例;原始反射異常48例;前囟張力增高26例;嘔吐23例;間斷驚厥16例,頻繁驚厥6例;面色蒼白12例;尖叫9例。

1.3 治療 支持療法:①維持良好的通氣功能是支持療法的中心,給予氧療6~8 h待呼吸穩(wěn)定,不吸氧時(shí)不發(fā)紺,即可停止氧療,HIE合并肺部病變時(shí),氧療時(shí)間酌情延長(zhǎng);②維持周身各器官的良好灌注,維持心率和血壓在正常范圍HIE患兒常合并不同程度缺氧缺血性心肌損傷或微循環(huán)障礙,重者出現(xiàn)低血、心率減慢,使腦組織對(duì)氧和葡萄糖的攝取減少,加重腦的能量代謝障礙。糾正微循環(huán)障礙可用多巴胺,常用劑量為2.5～5.0 μg/(kg?min),若用多巴胺后心率仍較慢或升壓作用不明顯,可加用多巴酚丁胺,劑量為多巴胺的1/2,兩藥同時(shí)靜脈滴注; ③維護(hù)血糖在正常高值(4.16~5.55 mmol/L) 。HIE患兒無(wú)論輕、中、重,血糖均在3.0～3.5 mmol/L,處于較低水平 。血糖低于2.2 mmol/L給予靜脈滴注25%葡萄糖2~4ml/kg,速度為1 ml/min?？刂企@厥 首選苯巴比妥,負(fù)荷量20 mg/kg,靜脈用,其后以5 mg/(kg?d)維持,頑固性抽搐加用地西泮,每次0.3 mg/kg、靜脈滴注。 降低顱內(nèi)壓、限制液體入量,甘露醇小劑量應(yīng)用(0.25～0.5g/kg?次)靜脈慢注,4～6 h重復(fù)使用,不僅能有效地控制腦水腫,還能避免顱內(nèi)壓驟降而加重出血。改善腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用 胞二磷膽堿及腦活素,已廣泛用于臨床。據(jù)觀察,胞二磷膽堿可明顯改善HIE預(yù)后,使中度HIE后遺癥發(fā)生率由15%降至4.3%,重度HIE由85%降至50%。預(yù)防感染、積極治療其他伴發(fā)癥。

1.4 轉(zhuǎn)歸 結(jié)果治愈18例(23.7%),好轉(zhuǎn)41例(54.0%),自動(dòng)出院9例(11.8%),死亡8例(10.5%)。死亡8例均為臨床分度為重度HIE。

2 體會(huì)

HIE是圍產(chǎn)期新生兒因缺氧缺血引起的腦部病變,主要由宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息缺氧引起,是圍產(chǎn)期足月兒腦損傷死亡和傷殘的最常見(jiàn)原因 [3]。國(guó)內(nèi)外資料都表明,約有2~6/100個(gè)足月活產(chǎn)兒發(fā)生新生兒窒息,其中10~60%(重癥窒息可達(dá)80%)發(fā)展為HIE[4]。 HIE輕癥預(yù)后較好,嚴(yán)重者在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害,如智能低下、腦性癱瘓、癲癇等。

本組資料也提示HIE與異常產(chǎn)科病史密切相關(guān),因此做好孕期保健,加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù),對(duì)有宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)者及時(shí)終止妊娠,窒息患兒的及時(shí)復(fù)蘇搶救,對(duì)預(yù)防HIE的發(fā)生及減輕其嚴(yán)重程度有重要的意義。

早產(chǎn)兒由于腦內(nèi)含水量高,腦髓質(zhì)分化不完全,缺乏 髓鞘形成,腦白質(zhì)低密度是一個(gè)正常發(fā)育現(xiàn)象而非腦水腫腦損害的表現(xiàn)。早產(chǎn)兒評(píng)估腦白質(zhì)低密度宜在糾正年齡40周時(shí)[5],因此診斷早產(chǎn)兒HIE要慎重。

HIE的治療應(yīng)采取綜合措施,生后3 d內(nèi)的治療重點(diǎn)是3項(xiàng)支持療法和3項(xiàng)對(duì)癥處理[6]。筆者體會(huì)有以下幾點(diǎn)值得重視:①盡量爭(zhēng)取及早治療,窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開(kāi)始治療;②甘露醇宜用小劑量,一般用0.25～0.5g/kg靜脈注射,4～6 h1次,根據(jù)病情逐漸減量停用;③重視對(duì)合并癥的處理,尤其是對(duì)低鈉血癥及缺氧性心肌損害的監(jiān)測(cè)和治療;④為提高HIE患兒的治愈率和減少后遺癥的發(fā)生,應(yīng)及早使用納洛酮;⑤慎用或不用糖皮質(zhì)激素;⑥對(duì)中度及重度HIE療程要足夠,中度HIE需治療2周,重度HIE應(yīng)治療4周,甚至更長(zhǎng),以防病情反跳及減少后遺癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊錫強(qiáng).全國(guó)高等學(xué)校教材兒科學(xué), 2004,1,123.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志,1997,35(2):99100.

[3] 張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:614.

[4] 虞人杰. 新生兒缺氧缺血性腦病的綜合治療及進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1995;10(1):166.

[5] 韓玉昆.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷與鑒別診斷.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(3):134.

[6] 韓玉昆,許植之,虞人杰,等.新生兒缺氧缺血性腦病治療方案(試行稿).中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(6):381.