張 鵬 馬艷花

糖尿病嚴重威脅人類的身體健康,而糖尿病腎病(DN)是其嚴重的并發(fā)癥之一,它是由于慢性高血糖所致的一系列代謝紊亂及血液動力學(xué)改變導(dǎo)致的腎小球硬化癥[1]。它是糖尿病(DM)常見的慢性微血管并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約占40%,臨床特征為蛋白尿,漸進性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一,日益受到醫(yī)學(xué)界重視。

1 DN的臨床分期與診斷

1.1 DN的臨床分期 根據(jù)腎功能、腎臟病理變化的進展及臨床表現(xiàn)將DN分為五期:Ⅰ期,腎臟肥大和腎小球高濾過期;Ⅱ期,腎小球基底膜增厚的形態(tài)學(xué)改變期;Ⅲ期,隱性期或稱微量白蛋白尿期,尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min;Ⅳ期,臨床期或稱持續(xù)蛋白尿期UAER>200 μg/min,此期特點是蛋白尿、腎小球濾過率(GFR)下降,高血壓與水腫;Ⅴ期,終末期腎病,即尿毒癥期。

1.2 DN的診斷 目前國內(nèi)外把檢測尿中微量蛋白作為觀察腎臟功能變化的靈敏指標(biāo)。尿常規(guī)檢查蛋白陰性的DN患者,留取24 h尿檢測UAER,UAER<15 μg/min為正常白蛋白尿,15 ~200 μg/min為臨床蛋白尿。DM史5年以上,1年內(nèi)收集3次以上24 h尿標(biāo)本檢測,UAER平均值為15～200μg/min則可確診為早期DN[5]。若以常規(guī)方法測出尿蛋白(+)或24 h尿蛋白>0.5 g,則已進入Ⅳ期。腎穿刺活檢有確診意義,DN早期臨床常無表現(xiàn),腎穿刺可見腎臟已有改變[2]。

2 DN的治療

2.1 西醫(yī)治療 DN的早期治療效果較好,對終末期腎病則主要采取透析和腎移植。著重介紹早期DN的治療進展。

2.1.1 控制高糖代謝是DN早期干預(yù)的基礎(chǔ) 多中心糖尿病研究已肯定地提示了理想的血糖控制,能有效地預(yù)防DN的發(fā)生發(fā)展。因此完整的實施DM的現(xiàn)代科學(xué)療法(糖尿病教育、飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測)是自始至終的措施,實現(xiàn)糖代謝達到生理水平是實施的目標(biāo)。關(guān)于DN降糖藥物選擇 [3,4] ,口服藥首選糖適平,因僅5%經(jīng)腎臟排出,不增加腎臟負擔(dān);其次是克糖利,其代謝產(chǎn)物65%由腸道排出,其余由腎臟排出,且無活性。應(yīng)避免使用雙胍類降糖藥。

對單純飲食或口服藥控制不好或已有腎功能不全和氮質(zhì)血癥的患者應(yīng)盡早使用胰島素。但應(yīng)注意:當(dāng)腎功能不全時,腎臟對胰島素滅活能力降低,須減少胰島素用量;晚期DN的腎糖閾明顯提高,故在調(diào)整胰島素和降糖藥劑量時,不能以尿糖結(jié)果為依據(jù)進行加減藥量。目前認為控制血糖的最好方法是胰島素多次注射及胰島素持續(xù)皮下注入法,對治療早期DN而言,以后者療效更佳。

2.1.2 控制血壓是保護腎功能的有效措施 有效地降低血壓能減少尿白蛋白并延緩GFR下降速率。有學(xué)者指出正常高限血壓可使UAER增加,應(yīng)使血壓保持在18/11kPa以下[5]。目前多采用ACEI或ARB治療早期DN取得較好療效,ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。自1985年卡托普利用于DN治療以來,以卡托普利為代表的ACEI已成為應(yīng)用最廣、療效最確定的治療DN的藥物。近年來,ARB被證實具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類相似的降壓及心腦腎保護作用,而且ARB是已被認可是唯一具有六大強適應(yīng)證的抗高血壓藥物。但ARB卻還具備一個極其令人欣慰的特性,那就是良好的安全性明顯優(yōu)于ACEI類,在一些臨床試驗中其副作用的發(fā)生率甚至與安慰劑相仿。由多個糖尿病中心組成的協(xié)作組研究宣布了一項隨機雙盲、安慰劑對照的多中心、大樣本、長期隨訪的研究報告,證實長期應(yīng)用ACEI或ARB可明顯減緩臨床期DN患者腎功能變化,降低透析、腎移植和殘廢率。

2.1.3 限制蛋白有利減輕負荷 臨床統(tǒng)計資料表明,限制蛋白質(zhì)攝入量至每日0.6～0.8 g/kg,可減少有微量白蛋白尿患者的UAER;對臨床蛋白尿患者限制蛋白攝入2～5年,隨訪發(fā)現(xiàn)UAER下降,GFR下降速度減慢,而血清白蛋白濃度保持不變或稍有增加[6]。提倡給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),即以動物性蛋白質(zhì)為主,至少50%以上,最好80%,如給予植物蛋白質(zhì)以黃豆為首選[7]。

2.1.4 綜合療法實施腎保護 腎損傷是綜合性因素,慢性微血管病變的防治措施也均適合DN,如維生素C、路丁、氨基胍等抑制非酶糖化;維生素E,能清除自由基;抑制醛糖還原酶活性制劑,如阿司匹林、培噠片糾正血小板功能;胰激肽釋放酶片可改善微循環(huán);消炎痛等前列腺素合成酶抑制劑、降脂療法等均可用于DN [4,7]。

2.2 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療

2.2.1 中西醫(yī)結(jié)合對DN的病機研究 瘀血是DN發(fā)病的關(guān)鍵因素,DM相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)之“消渴”范疇。在糖尿病的血瘀證研究中發(fā)現(xiàn)瘀證發(fā)生率為52%～61.7%,瘀證的易感因素與慢性并發(fā)癥相關(guān) [8]。祁松強[9] 通過臨床觀察指出:血瘀既是消渴的致病因素,亦是消渴的病理產(chǎn)物;瘀血也是DM發(fā)生并發(fā)癥和加重的原因;活血化瘀又是防治DM并發(fā)癥的關(guān)鍵?；钛觥⑶宄轮畏ㄊ翘悄虿〔l(fā)癥活血化瘀治法的繼承與發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認為:糖尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣,陰損及陽,氣陰兩虛,陰陽兩虛,久病入絡(luò),痰濁、邪熱、血瘀、氣郁互相膠結(jié),形成“微型癥瘕”,使腎體受損,腎用失司所致。瘀血的根源存乎一虛,河南中醫(yī)學(xué)院呂靖中教授[10]通過30余年的臨床科研指出DM的總病機不離氣虛血瘀,氣虛血瘀是本病久治不愈的癥結(jié),并提出了血瘀在糖尿病過程中普遍存在的觀點。遲氏等 [11] 通過60例DM患者血液流變學(xué)的觀察,結(jié)果表明:氣陰兩虛型和陰陽兩虛型全血比粘度、血漿比粘度、全血還原度、血沉、紅細胞電泳纖維蛋白原均高于陰虛熱盛型,而陰虛熱盛型各項指標(biāo)無明顯改變。這種與中醫(yī)理論陰虛不足、陰液虧損、血脈充以致血液走行不暢行起瘀滯,氣虛陽虛、陰寒內(nèi)盛、氣不行血而致脈絡(luò)瘀滯、瘀血內(nèi)生是相一致的。陰虛熱盛型血液流變學(xué)各項指標(biāo)無明顯改變,主要是由于此型患者多是DM初期,沒有產(chǎn)生微循環(huán)障礙或血流不暢,臨床上也沒有血管、神經(jīng)病變產(chǎn)生。

2.2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療謹守病機 郭賽珊[12]通過觀察發(fā)現(xiàn)DN早期以氣陰兩虛、腎虛血瘀為多見,晚期則以陰陽兩虛、腎虛血瘀、水泛為多見,結(jié)合DN的病理生理學(xué)變化,從改善血液流變性、血液動力學(xué)、降血壓、減少尿蛋白、抗自由基損傷以及增強機體免疫調(diào)節(jié)機制等方面。石家莊腎病醫(yī)院推出了微化中藥活血化瘀散結(jié)、修復(fù)生新的治則。臨床糖尿病腎病階段,由于腎元受傷,氣化不行,濁毒內(nèi)生,濁毒可更傷腎元,耗傷氣血,阻滯氣機升降出入,最終可表現(xiàn)為尿毒癥“關(guān)格”危候。治療則當(dāng)重視化濁解毒,以保護腎功能為要務(wù)。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究結(jié)果顯示:中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用?？蓽p輕糖尿病腎病腎臟病理,減輕腎小球細胞外基質(zhì)增生,降低腎小球硬化率。

以中西醫(yī)結(jié)合理論為指導(dǎo)選藥組方,自擬治療DN的基本方:黃芪、枸杞、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉、柴胡、白芍、白術(shù)、苡仁、全蟲、水蛭。經(jīng)臨床觀察,DN患者經(jīng)治療后,全血粘度改善、紅細胞超氧化物歧化酶活性增強,抗自由基損傷能力增強,高血糖、高血脂及高血壓也都有一定的下降。

2.2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療提高治療效果 程漢橋[13]以黃芪、太子參、生地、黃精、赤芍、丹參、益母草、白茅根為基本方,加西藥糖適平為治療組(23例),對照組單用糖適平,結(jié)果治療組總有效率為78.26%,對照組總有效率47.37%。中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于單純西藥治療,差異有顯著性(P<0.05)。趙章華等[14]運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療DN12例,方法是在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證施治,共分四型:脾腎陽虛型用真武湯加味,氣陰兩虛型用參芪地黃湯加味;肝腎陰虛型用知柏地黃湯加味;肺胃熾熱型用白虎加入?yún)游?。并在以上各型中酌加大黃、桃仁、紅花、澤蘭、丹參、益母草等活血化瘀藥,結(jié)果有效率達92.85%。尹氏[15]采用中西醫(yī)結(jié)合治療DN50例,分觀察組和對照組各25例,兩組患者均采用糖尿病飲食,皮下注射胰島素控制血糖,觀察組加中藥制劑脈絡(luò)寧注射液(有活血化瘀、提高血液纖溶活性、改變血小板粘滯性等作用)20 ml,加入生理鹽水500 ml中靜脈點滴,1次/d,同時口服洛丁新;對照組口服洛丁新。兩組患者均治療4周。治療前后除觀察其某些指標(biāo)外,檢查尿α1微球蛋。

白作為療效觀察指標(biāo),結(jié)果兩組患者治療后α1微球蛋白定量均有明顯下降,而以觀察組下降更明顯,經(jīng)統(tǒng)計處理,P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示聯(lián)合應(yīng)用脈絡(luò)寧和洛丁新治療DN近期效果滿意。

DN和DM全身微血管病變的表現(xiàn)之一,除在DN的開始形成的早期,尚可通過正確的治療使之逆轉(zhuǎn)外,一旦成為臨床顯性的DN則無根治方法。近年來中西醫(yī)藥的研究顯示中藥對DM的慢性并發(fā)癥療效較好。中醫(yī)學(xué)認為DN病程長,久病多虛多瘀,故均加扶正藥和活血化瘀藥。中西醫(yī)結(jié)合治療DN顯示出了強大的生機。但值得注意的是中醫(yī)藥的研究尚缺乏系統(tǒng)性,今后中醫(yī)藥的實驗研究要避免低水平的重復(fù),注意引進科學(xué)研究的原則,從多角度、多層次認識中藥作用機制,充分利用我國中醫(yī)藥的優(yōu)勢,從更高水平研究DM及其并發(fā)癥的防治方法。

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