陳艷梅

近年來,臨床上使用的藥物品種日益增多,多藥合用現(xiàn)象比較常見,極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,不合理用藥已經(jīng)成為十分嚴(yán)重的藥害事件的重要原因,為保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便,推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)水平,應(yīng)強(qiáng)化處方審核,對(duì)不合理用藥實(shí)行有效干預(yù)。

1 處方審核的方法及依據(jù)

一般性項(xiàng)目審核,主要內(nèi)容是處方“前記”是否缺項(xiàng)、劑型、規(guī)格、用法等是否錯(cuò)誤,有無(wú)涂改現(xiàn)象。合理用藥審核主要內(nèi)容是給藥方案、重復(fù)用藥、藥物相互作用、診斷與用藥是否相符、溶媒選擇、抗感染藥物應(yīng)用等。制作專用表格,由專人每日按規(guī)定內(nèi)容登記,每月由門診負(fù)責(zé)人匯總,并寫出分析報(bào)告。審核依據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)及公開出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍、《處方管理規(guī)定》,對(duì)其中不合理用藥處方進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

2 審核結(jié)果分析

2.1 給藥方案不合理 給藥方案不合理主要表現(xiàn)在抗生素使用方面。青霉素類、頭孢菌素類、大多數(shù)非典型β內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時(shí)間必須大于40%~50%,方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE),其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短,而不必將每次劑量增大,一般3~4個(gè)半衰期投藥1次,每日用藥總量分3~4次給藥。如青霉素G,半衰期只有0.5 h,1 d給藥1次根本無(wú)法滿足抗菌要求,反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。本年度審方中,青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素1次/d給藥多見,占用藥不合理問題的54.25%[1]。可能原因:①醫(yī)生對(duì)上述時(shí)間依賴性抗生素作用特點(diǎn)不了解;②患者對(duì)每日多次給藥依從性差;③醫(yī)護(hù)人員為工作方便,未對(duì)患者進(jìn)行有效的解釋及說服。

2.2 重復(fù)給藥與藥物配伍不當(dāng) 原因:①藥品種類繁多,商品名稱各異,醫(yī)生僅憑商品名難以判斷藥品的作用機(jī)制;②臨床上復(fù)合制劑較多,若對(duì)其所含成份不了解,易導(dǎo)致重復(fù)用藥;③醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗生素聯(lián)用指征不清。如硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片等藥物,每天3次給藥;哌拉西林/舒巴坦鈉與苯唑西林聯(lián)用,阿奇霉素與頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)用,克林霉素與阿奇霉素聯(lián)用,培氟沙星與左氧氟沙星聯(lián)用,三磷酸腺苷與維生素B6同組輸液等。阿奇霉素是快速抑菌藥,β內(nèi)酰氨類是繁殖期殺菌藥,二者合用難以充分發(fā)揮其殺菌作用而出現(xiàn)拮抗,阿奇霉素與克林霉素是作用在同一細(xì)胞靶點(diǎn)而出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗,三磷酸腺苷(pH8.0~9.5)與維生素B6(pH 2.5~4.0)同組輸液產(chǎn)生沉淀[2]。重復(fù)用藥要與藥物間合理聯(lián)用相區(qū)別,從藥效學(xué)上分析,合理的藥物聯(lián)用目的是疾病治療需要,單一藥物達(dá)不到治療目的,藥物作用相加而各藥劑量減少,同時(shí)可減少不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 用法用量不當(dāng):用藥方案 如青霉素類等時(shí)間依賴性抗生素宜小劑量均勻分次給藥,甚至持續(xù)給藥可獲得最佳療效,而臨床多采用一次性給藥且溶媒稀釋量過大;喹諾酮類等濃度依賴性抗生素,較大劑量較少給藥次數(shù)是其最佳給藥方法,而臨床多采用分次給藥。用量不當(dāng)主要表現(xiàn)在劑量過大、濃度過大或過稀等。

2.4 藥理藥效拮抗 主要表現(xiàn)在影響吸收、生物利用度、效應(yīng)互相抵消等,如頭孢克羅合用琥乙紅霉素,前者是繁殖期殺菌劑,后者是繁殖期抑菌劑,兩藥合用可降低前者的效價(jià),宜先使用殺菌劑,間隔一定時(shí)間,再使用抑菌劑。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)。近年,臨床上使用的藥物品種日益增多,新藥不斷涌現(xiàn),加之病情復(fù)雜,多藥合用非常多見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機(jī)制等方面的差異,多藥合用極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。造成不合理用藥的主要原因是:①門診醫(yī)師流動(dòng)性大,不能相對(duì)固定,而且職稱較低,對(duì)復(fù)方制劑的成分、抗感染藥的抗菌譜、藥物相互作用、理化性質(zhì)、不良反應(yīng)、用法用量、給藥方案等不甚了解;②門診患者用藥范圍廣,商品名繁雜;③藥學(xué)人員缺乏與醫(yī)師、護(hù)士之間的交流溝通;④門診患者用藥時(shí)間不能保證[3]。做好處方審核,促進(jìn)合理用藥是一項(xiàng)持續(xù)的綜合性工程,需要領(lǐng)導(dǎo)支持,相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合,藥學(xué)人員自身也要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,應(yīng)主動(dòng)向臨床醫(yī)護(hù)人員提供新的藥品信息資料,門診藥房應(yīng)設(shè)置“合理用藥、藥學(xué)咨詢”窗口,指派資深的主管藥師以上職稱的專業(yè)人員把關(guān)。認(rèn)真填寫用藥評(píng)價(jià)表及分析報(bào)告。加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí),提高綜合素質(zhì),同時(shí)應(yīng)建立完善的用藥管理規(guī)定、制度,成立用藥專家委員會(huì),定期抽查處方及病歷質(zhì)量,堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度,促進(jìn)合理用藥,保障用藥安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:305,283.

[2] 廖曉玲,張貞良,于巧臨,等.藥學(xué)人員合理用藥知識(shí)問卷調(diào)查.藥物流行病學(xué)雜志,2004,13(1):19.

[3] 余如瑾.中國(guó)醫(yī)生臨床用藥手冊(cè).國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所,2004:12.