時 磊 韓景蘭

【關鍵詞】 中藥師;臨床咨詢;實踐體會

由于中藥成分的復雜性和使用的多變性,很多醫(yī)院中藥師至今無法開展臨床藥物監(jiān)控工作。實力較強的醫(yī)院僅開展了中藥咨詢窗口,解答一些日常詢問工作,而中藥師參加臨床查房、治療工作了若星辰。中藥治病的獨到作用被人們廣泛認同,服用中藥的人越來越多,因此強化中藥的合理應用,切實開展中藥臨床服務,是藥學工作者的職責。中藥臨床服務已成為臨床中藥學向技術服務型轉變的重要起點,現(xiàn)就鄭州大學第五附屬醫(yī)院中藥師開展臨床咨詢工作的實踐與體會淺談如下。

1 工作的開展

我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院,中藥房中草藥有近300種,中成藥200多種,每月收入近200萬元,設有臨床藥學室,門診藥房設有中藥咨詢窗口。

1.1 制定處方集,提高患者用藥依從性 對我院現(xiàn)有的中成藥按功能主治的不同分類制成處方集,標明處方成分、藥理作用、臨床適應證、用法、用量、規(guī)格、注意事項,用藥禁忌等內(nèi)容,同時將上述內(nèi)容通過院內(nèi)計算機系統(tǒng)發(fā)布在臨床醫(yī)護人員的電腦上。醫(yī)護人員在為患者開藥時,根據(jù)患者的具體病情,隨時可以查看中藥信息,選擇最能治療患者疾病的藥物來服務于患者,提高了西醫(yī)師應用中成藥的能力。咨詢?nèi)藛T使用通俗易懂的語言對常用中藥的功能主治對患者加以解釋,加強患者對藥物療效的理解,從而提高患者對治療的依從性。

1.2 強化同臨床醫(yī)師與患者的溝通 對中藥材的同名異物,中醫(yī)處方常用術語與中藥的正名和別名的相關性等內(nèi)容及時與臨床醫(yī)師溝通,防止藥物應用的不正確。如九節(jié)菖蒲為毛茛科銀蓮花屬植物阿爾泰銀蓮花的根,具有清熱解毒的作用,而無芳香開竅之功;天南星科蒲黃屬植物石菖蒲具有化濕開胃,開竅豁痰,醒神益智之功。臨床常將二者混淆,是極不科學的,通過與臨床醫(yī)師溝通,將二者根據(jù)作用不同應用于不同疾病,防止用錯藥。對草藥的煎煮方法,根據(jù)處方治療疾病不同選擇不同的煎藥火候、時間,或先煎、后下等由咨詢?nèi)藛T對患者作詳細的指導。

1.3 注重藥品信息的收集與運用 對中藥的不良反應充分掌握并及時向臨床醫(yī)師提供有關信息。如根據(jù)不良反應檢測中心對45個品種引起的453例中藥注射劑不良反應歸類發(fā)現(xiàn),排在前5種的藥品依次是:刺五加注射液、雙黃連注射液、丹參注射液、茵梔黃注射液、參脈注射液。提醒臨床在使用這幾種藥品時嚴密觀察。中藥注射劑最好是單獨使用,低濃度、慢速度,不要隨意加大劑量。常見的引起腎損傷的藥物,如木通引起腎小管間質(zhì)腎病(龍膽瀉肝丸含木通);煎服雷公藤致急性腎損傷;朱砂致急性腎功能衰竭(天王補心丹中含有朱砂);參脈注射液導致腎間質(zhì)腎病變;消栓靈致急性腎功能衰竭伴肝損傷;過量服用三棱、莪術導致腎組織出現(xiàn)腎小管透明管型和顆粒管型;馬兜鈴酸致急性腎損傷(止嗽化痰顆粒含馬兜鈴)。中西藥配伍發(fā)生藥理變化的,如麻黃扼及其制劑與呋喃唑酮(痢特靈)、異煙肼、格列苯脲(優(yōu)降糖)等聯(lián)合應用時,因麻黃堿可增強后者抑制腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的滅活作用,致使腎上腺素、多巴胺在體內(nèi)大量蓄積而發(fā)生中毒;含有機酸的中藥如山楂、烏梅、五味子、吳茱萸等不能與磺胺類藥物同用。大黃及其制劑與復方甘草合劑合用時,大黃中的鞣質(zhì)與甘草酸生成大分子絡合物,影響療效并損傷腎小管上皮細胞。含大分子如蛋白質(zhì)、多糖本身具過敏性與青霉素、慶大霉素等配伍時可使過敏性增高。清開靈注射液與諾氟沙星、硫酸卡那霉素、小諾霉素、硫酸妥布霉素、維生素B1、、 葡萄糖酸鈣注射液配伍可產(chǎn)生沉淀;與青霉素聯(lián)合靜脈滴注可引起休克;與復方丹參注射液、舒血寧、右旋糖酐配伍可出現(xiàn)嚴重不良反應,并有死亡報道等等。這些藥物的不良反應信息及時以《快報》的形式發(fā)放到每位醫(yī)護人員手中,使廣大醫(yī)護人員在使用此類藥品時加強監(jiān)測。

1.4 注意對患者用藥相關知識的指導 對藥物用法用量作詳細交代,特殊藥物詳細交待服藥時間,次數(shù),方法。如二十無味珊瑚丸,4粒/次, 1次/d,開水泡服;磺脲類降糖藥應在餐前0.5 h服用,且服用這類藥物的時間要固定;速效胰島素可以在飯時立即注射,并在注射完15 min內(nèi)就餐;中藥消渴丸含有西藥格列本脲,在與西藥磺脲類降糖藥合用時,一定要減量服用。不同的胃藥服用時間不同,如改善胃動力藥多潘立酮(嗎丁啉),宜在飯前0.5 h服,抗酸胃藥多在飯后1～1.5 h服用,而胃舒平、蓋胃平嚼碎后服用效果較好,胃黏膜保護藥宜在飯間服等等。指導患者掌握藥物治療中的技巧,如用吸入劑時,要告訴患者噴藥與吸氣同時進行,不然就吸不進去等。近年來,中西藥合用治療疾病在臨床上廣泛應用,作為臨床中藥師要充分掌握所合用西藥的藥理作用,熟悉與其所同用的中藥成分,到功能上是否存在臨床意義上的相互作用。及時與臨床醫(yī)師溝通,指導患者安全用藥,減少事故發(fā)生十分必要。

綜上所述,臨床中藥師只有深入臨床,掌握患者用藥情況,了解患者用藥后的反應,分析中西藥聯(lián)合應用是否合理,學習、研究相關知識,寫出情況分析,提出解決方案,指導臨床合理用藥,才能滿足臨床需要,提高臨床合理用藥水平。

2 實踐體會

臨床中藥師只有具備較廣的知識面,才能在臨床用藥咨詢中游刃有余,并勝任、做好相關工作。

2.1 臨床知識與技能的培養(yǎng) 臨床中藥師不僅要有深厚的中藥學知識,熟練掌握中藥學、中藥鑒定學、中藥炮制學,中藥藥理學等相關知識,而且要熟知中醫(yī)基礎理論,中醫(yī)診斷學、方劑學等知識,掌握分析中草藥處方的組成原則,配伍禁忌。還要掌握相關西藥的功能主治與藥理作用等相關知識,成為跨學科的高素質(zhì)、高水平的復合型人才。在此基礎上,加強臨床實踐的培養(yǎng)與鍛煉,強化臨床醫(yī)學相關學科的學習。實行分?？婆囵B(yǎng)制度,在臨床知識與技能上臨床中藥師要具有對本專科疾病病因、解剖、病理生理的基本了解,熟悉各系統(tǒng)疾病常見癥狀在疾病診療中的應用價值、熟悉疾病的實驗室檢查結果,對相關臨床檢驗具有分析和應用能力;能具備診斷、治療常見病的基本技能,能閱讀常見檢驗報告單和基本影像資料,掌握疾病的藥物治療原則與最佳鑒別選擇用藥,熟悉藥物治療結果評價方法,制定合理的藥物治療方案,針對特殊患者群體制定個體化用藥的能力。臨床中藥師的培養(yǎng)以開展臨床實踐和藥學服務為主,以擁有常見疾病的判斷和藥物治療知識,藥物治療方案的選擇,藥物治療問題的解決及應急處理能力為目標。

2.2 溝通與交流技能 樹立與臨床醫(yī)師交流意識,開展藥學信息咨詢工作,及時了解患者、醫(yī)護人員在藥物信息方面的問題和需要,就臨床用藥的實際或潛在的用藥問題及時向有關醫(yī)護人員提出警示和解決方案。參加查房,參加治療會診,掌握患者全部情況。通過與醫(yī)師商定用藥品種,用藥方式,用藥劑量,掌握患者用藥史,觀察患者用藥后療效及不良反應,發(fā)現(xiàn)問題并提出建議,解答患者用藥咨詢。了解患者的實際需要,用高、深的藥學知識取得醫(yī)師與患者的信任,掌握與患者和醫(yī)師交流的技巧。

2.3 臨床服務能力 積極搜集藥品不良反應信息,藥學發(fā)展動態(tài)等知識并及時反饋給臨床。在臨床實踐中促進合理使用藥物,提高藥物治療效果,減少藥物不良反應,預防藥源性疾病的發(fā)生,使患者得以治愈,并節(jié)約藥物資源,降低醫(yī)療費。