王一川

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)(EST)治療膽總管結(jié)石的療效。方法 分析本院120例膽總管結(jié)石患者。其中56例行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，74例行膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)。結(jié)果 EST取石組治愈率和術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率明顯低于膽總管切開(kāi)取石T型管引流組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 EST治療膽總管結(jié)石是安全有效的治療方法，與膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭切開(kāi)

本文旨在探討EST治療膽總管結(jié)石的實(shí)用性及其與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式相比所具有的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 EST取石組共56例，男25例，女31例。年齡24~86歲，平均55歲。經(jīng)肝膽彩超或ERCP證實(shí)存在膽總管結(jié)石。其中10例合并膽囊結(jié)石，3例合并膽源性胰腺炎，2例合并化膿性膽管炎。開(kāi)腹組共74例，男32例，女42例。年齡25~89歲，平均56歲。經(jīng)肝膽彩超或ERCP證實(shí)存在膽總管結(jié)石。

1.2 治療方法 EST取石組先應(yīng)用十二指腸鏡完成內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),確診后根據(jù)結(jié)石大小和膽總管狹窄的長(zhǎng)度及位置決定行大、中、小切開(kāi)。切開(kāi)多采用退刀切開(kāi)法,用混合電流切開(kāi)，如大切開(kāi)長(zhǎng)度仍比結(jié)石橫徑小,即用碎石網(wǎng)藍(lán)先碎石再取出。反之,可直接采用取石網(wǎng)藍(lán)取石。取凈結(jié)石后,再次造影證實(shí)結(jié)石已取凈，然后以生理鹽水+慶大霉素沖洗膽道。對(duì)于膽總管結(jié)石伴有膽總管狹窄的患者，如EST切開(kāi)不充分、結(jié)石無(wú)法取出、切開(kāi)后膽汁流出不暢、懷疑結(jié)石殘留或EST無(wú)法解除狹窄而又不適合行開(kāi)腹手術(shù)治療，則在EST后留置ERBD管內(nèi)引流。術(shù)后給予禁食、輸液1~2 d。出院前復(fù)查肝膽彩超。對(duì)8例合并膽囊結(jié)石的患者，術(shù)后腹部體征和血、尿淀粉酶恢復(fù)正常后擇期行LC，另2例因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石而先行LC治療，后行EST取石。開(kāi)腹組中74例膽總管結(jié)石患者行膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)。其中12例術(shù)中行膽道鏡探查或膽道造影。術(shù)后2周經(jīng)T型管行膽道造影，造影后開(kāi)放T管24 h，如無(wú)不適可拔除T管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者保留T管6周以上，拔除T管后經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石。術(shù)后均給予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)及抗感染等治療。

2 結(jié)果

EST取石與膽總管切開(kāi)取石T型管引流組的治愈率、結(jié)石殘留及術(shù)后并發(fā)癥情況詳見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，EST取石組治愈率和術(shù)后結(jié)石殘留率明顯低于膽總管切開(kāi)取石T型管引流組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式包括膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)、膽總管空腸R-Y吻合術(shù)和開(kāi)放法經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)三種術(shù)式。傳統(tǒng)術(shù)式目前仍然是外科治療膽總管結(jié)石的常用方式，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、T型管留置時(shí)間長(zhǎng)(約需2~4周)、T型管引流破壞了膽總管的完整性、膽汁體外引流造成機(jī)體生理機(jī)能紊亂、膽腸吻合術(shù)喪失了Oddi括約肌的功能等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，目前還有LCHTD和EST兩種微創(chuàng)治療方式可供選擇。LCHTD手術(shù)難度較大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),臨床難以推廣，并且多數(shù)患者的膽總管需要安置Ｔ管,術(shù)后6~8周方可拔除,故有的學(xué)者認(rèn)為失去微創(chuàng)意義^[1]。EST取石不用全身麻醉,具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)后恢復(fù)快^[2]、不需留置T管、能維持膽道系統(tǒng)正常的生理功能等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療單純性膽總管結(jié)石的首選。

通過(guò)對(duì)本組病例的回顧性分析，筆者認(rèn)為EST取石與膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)相比具有創(chuàng)傷程度輕，結(jié)石殘留發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。其成功率為83.9%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異，文獻(xiàn)報(bào)道的EST并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%~10.0%，本研究中EST并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，但5例并發(fā)癥包括1例十二指腸乳頭出血、3例反流性急性胰腺炎和1例膽道感染，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，且均經(jīng)保守治療痊愈。因此，筆者認(rèn)為EST治療膽總管結(jié)石是一種較為安全有效的方法。

綜上所述,筆者認(rèn)為EST治療膽總管結(jié)石是安全有效的治療方法，與膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點(diǎn)，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者應(yīng)先行EST取石，ERBD是EST治療膽總管結(jié)石的一個(gè)較好的補(bǔ)充和完善，對(duì)部分EST治療失敗的患者需行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或LCHTD進(jìn)行治療。從而形成以內(nèi)鏡治療為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和LCHTD治療為輔助的膽總管結(jié)石治療格局，使對(duì)膽總管結(jié)石的外科治療更趨合理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王憲華.腹腔鏡膽囊切除與膽總管切開(kāi)取石131例.中華普通外科雜志,2000,15(10):622-623.

［2］ 黃建平,萬(wàn)煥真,朱海炎,等.腹腔鏡下膽總管探查治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石.上海醫(yī)學(xué),2005,28(10):832-834.