盧磊紅

房顫是最常見的心律失常,占心律失常住院患者的34.5%。普通人群中房顫的發(fā)病率約為0.4%,并隨年齡增大而遞增。在風(fēng)濕性心臟病中至少有50%～60%伴有房顫。房顫患者的總死亡率大約為非房顫患者的2倍。據(jù)統(tǒng)計(jì), 風(fēng)濕性心臟病伴有房顫的患者在瓣膜置換術(shù)后仍有80%維持房顫心律，房顫的繼續(xù)存在嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量甚至是病人的生命［1］。風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)同期行沖洗式射頻消融治療房顫能有效消除房顫,可避免術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥,提高病人的心功能，改善生存質(zhì)量。2005年7月~2006年2月我院在風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的同期進(jìn)行沖洗式射頻消融治療房顫42例，臨床效果滿意。現(xiàn)將術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男性20例,女性22例;年齡(42.34±5.76)歲。風(fēng)濕病史10~25年,房顫病史3月~6年。其中，雙瓣置換術(shù)19例，二尖瓣置換術(shù)23例，加三尖瓣成形術(shù)31例，術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，積極改善心功能。

1.2 方法 此42例手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換同期沖洗式射頻消融治療房顫手術(shù)。胸部正中切口，術(shù)后均入ICU，常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸12~48 h，術(shù)后密切觀察病情變化,做好起搏器的護(hù)理［2］，血液循環(huán)的監(jiān)護(hù)，胺碘酮的用藥監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的護(hù)理等。

2 結(jié)果

本組病人無手術(shù)死亡,出院時(shí)均為竇性心律，隨訪1～18個(gè)月,竇性心律38例，竇性與房顫心律交替3例，房顫心律1例。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 心律的監(jiān)測(cè) 射頻消融術(shù)后早期各種房性心律失常很常見［3］,這可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān),術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心律的監(jiān)測(cè)。術(shù)后心律失常大多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。胺碘酮只能使用等滲葡萄糖溶液配制,液體中不能加入任何其它制劑。對(duì)術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩或結(jié)性心律(心率<60次/min)的患者,應(yīng)暫停使用胺碘硐,可給異丙腎上腺素藥物增快患者的心律。必要時(shí)應(yīng)使用心外膜起搏器,維持心率80～100次/min。低鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞的復(fù)極化,使心肌細(xì)胞的不應(yīng)期延長(zhǎng),導(dǎo)致心律紊亂,可誘發(fā)房顫,因此術(shù)后對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的平衡要求很嚴(yán)格,特別應(yīng)注意鉀和鎂的補(bǔ)充,及時(shí)做血?dú)獗O(jiān)測(cè)和電解質(zhì)的檢驗(yàn)。

3.2 心功能的維護(hù) 瓣膜病患者多數(shù)病情重、心功能差,左心室和左心房心肌受累明顯,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)后易出現(xiàn)心功能不全或低心排血量綜合征［4］,應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),注意心律、心率和ST段變化。酌情使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥,根據(jù)血壓變化及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整心血管活性藥物劑量。嚴(yán)格記錄出入量,遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液,既不能控制太嚴(yán)格,以致血容量不足或血液濃縮,也不能在單位時(shí)間內(nèi)輸入過多過快,加重心臟和腎臟的負(fù)擔(dān),甚至導(dǎo)致急性肺水腫。術(shù)后患者由于煩躁、緊張、焦慮可致中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大,對(duì)此及時(shí)做好心理安慰和耐心的解釋工作,消除不良心理因素。

3.3 維持電解質(zhì)平衡 心肌正常的電活動(dòng)有賴于電解質(zhì)的平衡。瓣膜置換術(shù)后患者對(duì)電解質(zhì)特別是血清鉀的要求較為嚴(yán)格。嚴(yán)密觀察心電圖,發(fā)現(xiàn)高鉀、低鉀圖形及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用鉀計(jì)劃。術(shù)后當(dāng)天每4 h查電解質(zhì)1次,以了解血鉀含量。熟練掌握各種濃度鉀溶液的配制方法,熟知補(bǔ)鉀原則,利尿的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量及血鉀,術(shù)后當(dāng)天每4 h查血?dú)?、血生?次,以了解體內(nèi)陰陽(yáng)離子平衡狀況、酸堿平衡狀況。

3.4 起搏器監(jiān)護(hù) （1）起搏器參數(shù)的設(shè)定：術(shù)后一般將起搏器閾值調(diào)至電流1～2ｍＡ,電壓1.0～1.5ｍＶ,工作電壓=起搏閾值×1.5。起搏頻率:小兒100～120次/ｍｉｎ,成人80～100次/ｍｉｎ。起搏感知度調(diào)至2～3 ｍＶ。（2）心電圖的監(jiān)測(cè)：注意識(shí)別起搏信號(hào)的有無,以及其后是否有1個(gè)相關(guān)的ＱＲＳ Ｔ波(心室起搏),以證實(shí)是否有心室奪獲。若有,則說明起搏電極無脫位,起搏功能正常。若無,則可能有兩種情況:一種可能是自主心率大于起搏心率,應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的神志、心率、心律和血壓并報(bào)告醫(yī)生是否繼續(xù)起搏。另一種可能是起搏失靈、起搏功能不正常、電極頭偏離或脫位,此時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。（3）起搏器的維護(hù)：固定電極導(dǎo)線與起搏器連接,避免術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng),囑患者勿用力咳嗽,必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥,以防因震動(dòng)而致電極脫落,當(dāng)患者出現(xiàn)間歇性起搏時(shí)應(yīng)考慮電極接觸不良。每日監(jiān)測(cè)患者的起搏閾值和感知閾值,當(dāng)起搏信號(hào)正常,其后卻無ＱＲＳ波,應(yīng)考慮起搏無效,需要調(diào)整閾值設(shè)定和脈沖電壓,以維持正常起搏。當(dāng)起搏頻率減慢3～5次/ｍｉｎ,心電圖顯示脈沖寬度增加,考慮為電池耗竭,需更換電池。

3.5 抗凝治療的觀察 患者拔除胸腔引流管后開始口服華法令,維持凝血酶原時(shí)間17～22 s(正常對(duì)照11～13 s)。因胺腆酮可增加華法令的抗凝作用,增加出血危險(xiǎn),應(yīng)用胺碘酮時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,護(hù)士應(yīng)觀察其抗凝效果及主要不良反應(yīng),告知患者服用抗凝藥后需注意觀察有無出血現(xiàn)象,如用藥期間應(yīng)觀察有無鼻腔、牙齦、皮膚黏膜有無出血。

4 討論

房顫是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其中以風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見。房顫的持續(xù)存在嚴(yán)重地影響了病人的生存質(zhì)量，可造成心功能下降和血栓栓塞的危險(xiǎn)性增加。我們?cè)谛呐K瓣膜替換的同時(shí)進(jìn)行沖洗式射頻消融治療房顫，由于這種方法既保持了透壁性和射頻徑路的線性特點(diǎn)，又防止了破壞過多的組織，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比具有簡(jiǎn)單、便捷、安全和可靠等優(yōu)點(diǎn)。風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)同期行房顫沖洗式射頻消融手術(shù)是外科手術(shù)治療房顫的一種新技術(shù),在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，也對(duì)我們的護(hù)理工作提出了更嚴(yán)格的要求。因此, 護(hù)理人員必須加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，充分了解病人的病情特點(diǎn)，掌握術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。監(jiān)護(hù)措施要靈活運(yùn)用，具體問題具體分析處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,為醫(yī)生提供及時(shí)有效的信息,從而提高治愈率。

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（收稿日期：2009-04-17）