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      老年腹部手術患者109例合并癥的圍術期處理分析

      2009-07-22 03:35尤麗菊沈永杰
      社區(qū)醫(yī)學雜志 2009年12期
      關鍵詞:合并癥圍術外科

      尤麗菊 沈永杰

      隨著生活水平日益提高,老年人在人口中的比例不斷增加,老年腹部外科患者日趨增多,且大多存在合并癥。合并癥的圍術期處理直接關系到手術成敗。為了提高手術成功率,筆者分析本院2004年1月~2007年12月收治109例60歲以上有合并癥的腹部外科患者,現(xiàn)將其圍術期處理分析總結如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組患者共109例,男63例,女46例,年齡均在60歲以上(60~89歲),平均67.50歲。因膽石癥行單純膽囊切除或膽囊切除、膽總管取石、T管引流術53例,因直腸癌、結腸癌行結、直腸癌根治10例,因胃癌、胃、十二指腸潰瘍行胃癌根治術、胃大部切除術18例,因腸梗阻、腸穿孔手術16例,因闌尾炎闌尾膿腫手術12例。

      1.2 合并疾病情況 入院時或術前均有內科合并疾病,其中以呼吸系統(tǒng)疾病最多,共58例(53.2%),心血管疾病48例(44.0%),糖尿病30例(27.5%)。肝腎功能異常20例(18.3%),貧血、低蛋白血癥22例(20.2%)。其中多者1例合并3種疾病。

      2 結果

      本組均做腹部手術,治愈106例,死亡3例,死亡率2.8%。術后并發(fā)傷口感染11例,傷口裂開3例,肺部感染5例,腸瘺3例,心功能不全2例。

      3 討論

      老年腹部外科患者各組織器官功能減退,合并癥多,極大的增加了手術的風險,因此,合并癥的圍術期處理,是手術成敗的關鍵。

      3.1 合并呼吸系統(tǒng)疾病的圍術期處理 呼吸系統(tǒng)疾病主要為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。具有慢性阻塞性肺疾病患者有發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的風險,是導致圍術期病死率增加的重要原因。接受腹部手術的患者,肺部并發(fā)癥遠較心臟異常更為普遍,其患病率平均約為30%[1]。本組肺部并發(fā)癥5例(占20.8%),故術前常規(guī)攝X線胸片,做呼吸功能測定、血氣分析,囑患者必須戒煙2周以上,術前練習深呼吸及正確咳嗽排痰,必要時術前應用抗生素治療呼吸道感染。術后及早靜脈應用止咳化痰藥物,霧化吸入。鼓勵患者深呼吸,有痰及時排出,術后應每日輕拍背部以利肺支氣管分泌物排出。術后主張應用廣譜抗生素即第三代頭孢菌素和抗厭氧菌抗生素。全麻對呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多,故拔管前應吸盡呼吸道分泌物,術后常規(guī)霧化吸入,早期床上或下床活動,并做好口腔衛(wèi)生,定期行痰細菌培養(yǎng)及查找真菌。

      3.2 合并心血管疾病圍術期處理 老年人合并的心血管疾病會對手術產生不利影響甚至成為手術禁忌證,手術會引起心血管疾病惡化,進而成為圍術期的主要危險,提高老年圍術期心血管疾病治療水平,已成為改善老年人手術預后的一種重要因素。

      對于高血壓患者,Goldman[2]認為除非收縮壓>180 mm Hg或者舒張壓>110 mm Hg,否則并不是一個獨立風險因素。通常認為如果有心血管疾病的患者血壓持續(xù)在180/110 mm Hg以上宜推遲手術。目前認為老年人高血壓降壓的目標是SBP>180 mm Hg者應降至160 mm Hg以下,160~179 mm Hg者下降20 mm Hg,最高不宜超過180/110 mm Hg(23.9/14.6 kPa),否則腦出血的發(fā)生率要升高3.4倍[3]。老年高血壓的用藥首選利尿劑和鈣通道阻滯劑[4],切忌造成血壓劇烈下降,除非高血壓急癥或術中出現(xiàn)嚴重的高血壓,一般不主張靜脈應用降壓藥。術中可保持血壓略低于術前水平,波動范圍不超過原來血壓水平的20%,術中維持適宜的麻醉深度,若此時血壓仍上升,可用硝酸甘油靜滴,既可降低血壓,又可改善冠脈血供,防止心肌缺血;術后注意止痛及排尿,因疼痛或尿潴留會導致嚴重的高血壓,術后血壓宜控制在與術前相同水平。有心律失常者,應依不同情況區(qū)別對待,偶發(fā)的室性期外收縮,一般不需特別處理;如有心房纖顫伴心室率增快達100次/min以上者,用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml,緩慢靜脈推注或口服心得安10 mg每天3次,盡可能將心率控制在正常范圍內。老年冠心病患者,如出現(xiàn)心動過緩,心室率在50次/min以下者,術前可用阿托品0.5~1 mg,必要時需放置臨時性心臟起搏器;急性心肌梗死的患者發(fā)病后6個月內不做擇期手術,6個月以上無心絞痛發(fā)作者,可在良好的監(jiān)護條件下施行手術。但對危及生命的急診手術和癌癥根治術等有絕對手術指征的患者,在術前查心臟儲備能力,嚴密心電監(jiān)測和充分治療下也是可以安排手術的。常規(guī)由心內科、麻醉科、外科醫(yī)師一起術前討論,共同制定圍術期治療方案,術中有效監(jiān)護,即時處理,術后加強監(jiān)護,防止心肌缺血,心肌梗死。術后充分止痛、吸氧、保溫,控制輸液量和速度,還應注意體位的變化,本組患者經上述處理效果良好。

      3.3 合并糖尿病的圍術期處理 糖尿病是老年腹部外科患者的常見合并癥,不僅高血糖對患者有危害,低血糖對患者危害更大,故老年患者術前應常規(guī)測空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖,及時發(fā)現(xiàn)和處理糖尿病。術前血糖控制的目標是空腹血糖值6.1~8.3 mmol/L,最高不超過11.1 mmol/L。單純飲食控制或口服降糖藥控制血糖者,術前2~3 d改用普通胰島素。術前已使用胰島素者,術前2~3 d將長效或其他類型胰島素改為普通胰島素[5]。術前血糖<8.3 mmol/L者,術日晨可空腹且不給予胰島素。術中使血糖保持在6.7~11.1 mmol/L較為安全,血糖過高(如>13.9 mmol/L)可誘發(fā)酮癥酸中毒,血糖過低(<2.8 mmol/L)可增加手術風險[6]。術中1~2 h測定一次血糖,并可根據(jù)前次血糖測定的結果及胰島素和葡萄糖應用等情況,調整血糖測定的間隔時間。最常用有效的方法是按葡萄糖4~6 g:加胰島素IU的比例補液并給予鉀(GIK)液,以保證患者正常代謝和手術順利進行。術后動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖(每天3~5次),每日給葡萄糖150~200 g,使血糖維持在7.2~11.1 mmol/L為安全。糖尿病患者抗感染能力差,常規(guī)術前30 min用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥,術式也力求簡單有效。

      3.4 合并其他合并癥的圍術期處理 老年腹部外科患者常伴有肝腎功能異常,術前常規(guī)觀察尿量、尿素氮及肌酐值。術中術后動態(tài)測定脈壓﹑心率﹑尿量﹑尿鈉﹑尿滲透濃度﹑尿素氮﹑肌酐等以指導輸液,若血容量補足情況下仍少尿,可用利尿合劑(多巴胺每分鐘1~3 μg/kg并用利尿劑)。術前常規(guī)做各項肝功能檢查,若異常,給予護肝治療,避免使用肝毒性藥物;有腹水、黃疸等,可輸白蛋白、利尿劑等消除腹水,可輸注極化液(GIK)增加肝糖原儲備,盡量使肝功能分級達到或接近Child A級,并穩(wěn)定1周后才能手術。老年患者大多伴有貧血、低蛋白血癥,機體抵抗力低下,易發(fā)生肺部感染、傷口感染、腸瘺等,故術前須予以糾正,可輸人體白蛋白制劑,小量多次新鮮血液,各種維生素(如維生素B、C、K等),使血紅蛋白大于9 g/L,白蛋白大于30 g/L,術前1周及術后常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀態(tài);傷口延遲拆線,一般術后2周。

      總之,對于有手術指征的老年腹部外科患者,手術仍是最好的治療方法,單純年齡因素已不成為手術的禁忌。然而,老年人由于各種臟器的生理功能減退及隨著衰老過程出現(xiàn)的一些合并癥,成為圍術期的主要危險。因此老年病的術前準備應更加廣泛充分,加強合并癥的圍術期處理,可極大地提高手術成功率,降低手術死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

      參考文獻:

      [1]杜斌.腹部手術對呼吸功能的影響[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):136-137.

      [2]蔡秀軍,王知非.合并心血管疾病腹腔鏡手術風險及處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(2):114-115.

      [3]袁聯(lián)文,周建平.老年心血管系統(tǒng)病理生理改變及常見心血管疾病圍術期處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(2):97-98.

      [4]郭建榮.圍術期高血壓患者麻醉用藥及處理[J].實用藥物與臨床,2005,5(8):6-9.

      [5]莊心良,曾田明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1544-1552.

      [6]吳松華.外科高血糖患者治療中值得注意的問題[J].中國實用外科雜志,2006,26(2):85-86.

      (收稿日期:2009-03-21)

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