張國領(lǐng)++++++張錚++++++王瑾懿++++++靳志濤++++++丁力平++++++楊軍柯++++++胡桃紅

[摘要] 心源性休克是急性心肌梗死患者的嚴(yán)重合并癥，病死率高。針對臨床治療，一般輔助治療是基本干預(yù)措施，早期血運(yùn)再通是最重要的干預(yù)措施，血管活性藥物的合理應(yīng)用可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，機(jī)械性輔助裝置的合理應(yīng)用可有效改善預(yù)后，但上述措施均缺乏指南和完整研究證據(jù)支持。本文綜合整理歸納了針對急性心肌梗死合并心源性休克的現(xiàn)有干預(yù)策略，以期為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；心源性休克；合并癥；臨床治療

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0039-05

[Abstract] Cardiogenic shock is a serious complication in patients with acute myocardial infarction， and the mortality is high. For clinical treatment， general adjuvant therapy is the basic intervention measures， early blood reperfusion is the most important intervention measures， rational use of vasoactive drugs can stabilize the hemodynamics， mechanical auxiliary device can effectively improve the prognosis， but these measures are lack of guidelines and complete research evidence. This paper summarizes the current intervention strategies for acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock， in order to provide reference for clinical treatment.

[Key words] Acute myocardial infarction； Cardiogenic shock； Complication； Clinical treatment

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由于心排出量急驟減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭、組織缺氧、器官灌注不足的一組臨床癥候，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最危重的并發(fā)癥，也是AMI死亡的最主要原因[1-4]。近年來隨著血管重建技術(shù)、新型藥物以及機(jī)械輔助設(shè)備的發(fā)展，AMI合并CS的發(fā)病率呈下降趨勢，但仍面臨著頑固難治的局面。目前已有的研究證據(jù)尚不足以全面指導(dǎo)臨床，本文歸納和總結(jié)現(xiàn)有的干預(yù)措施，探討其利弊以及應(yīng)用價(jià)值，以期為指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1 一般性輔助治療

1.1 監(jiān)測監(jiān)護(hù)

應(yīng)依據(jù)心電圖、冠脈造影及心臟多普勒超聲等檢查早期識別并診斷，監(jiān)測監(jiān)護(hù)措施包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖（懷疑右室心梗時(shí)加做右室導(dǎo)聯(lián)）描記、血氧飽和度測定、血?dú)夥治觥⒛蛄拷y(tǒng)計(jì)、中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）監(jiān)測、經(jīng)胸或食管超聲心功能監(jiān)測、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等[5]。

1.2 給氧通氣

AMI合并CS時(shí)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，保持氣道通暢，通過鼻管或面罩持續(xù)高濃度給氧極為重要，對于頑固性低氧血癥患者，可使用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，侵入性機(jī)械通氣是目前的傾向性選擇[6-8]。

1.3 止痛鎮(zhèn)靜

AMI可出現(xiàn)劇烈的胸痛，使交感神經(jīng)興奮性增高，心肌耗氧量增多，可誘發(fā)室顫或室速，加重血液動(dòng)力學(xué)紊亂。合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對于降低氧耗、保證早期治療效果具有重要意義。鎮(zhèn)痛可選用嗎啡或哌替啶，效果不佳時(shí)可重復(fù)使用，但要注意嗎啡對呼吸的影響。鎮(zhèn)靜可選用地西泮、苯巴比妥等。

1.4 補(bǔ)充血容量

AMI合并CS時(shí)存在不同程度的血容量不足，適當(dāng)補(bǔ)充血容量是控制CS的重要環(huán)節(jié)。對表現(xiàn)為肺充血的患者，應(yīng)首先給予正性肌力支持。對于無肺充血表現(xiàn)的患者，擴(kuò)容可作為提高心輸出量的優(yōu)化選擇。應(yīng)根據(jù)CVP及PCWP等監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整液體輸注的速度和用量。對于液體的選擇，膠體類如羥乙基淀粉被認(rèn)為在擴(kuò)大血容量方面優(yōu)于晶體類，但有腎損傷甚至死亡的嚴(yán)重副作用。目前晶體類是合理的一線選擇，5%葡萄糖首選，其他可選擇低分子右旋糖酐、血漿等[9]。

1.5 防治并發(fā)癥

休克時(shí)組織無氧代謝增加，以乳酸為主的酸性物質(zhì)堆積、腎臟排H+能力下降，易引起代謝性酸中毒，進(jìn)一步抑制心肌收縮力及誘發(fā)心律失常，并降低心血管系統(tǒng)對血管活性藥物的反應(yīng)。心律失常的出現(xiàn)可使心排血量進(jìn)一步降低，增加心肌梗死范圍，加重休克。積極糾正酸中毒，應(yīng)用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)或臨時(shí)起搏等方法控制心律失常，對治療和恢復(fù)有積極意義。

2 早期血運(yùn)重建再灌注治療

目前普遍認(rèn)為，CS一經(jīng)發(fā)生，盡早行再灌注治療是搶救成功的關(guān)鍵，可挽救頓抑或?yàn)l死心肌，縮小梗死面積，有效降低CS的病死率。再灌注措施包括藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

2.1 藥物溶栓

藥物溶栓對于降低AMI患者的病死率顯著，而對于合并有CS的患者，單純藥物溶栓不能降低其病死率，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。早期溶栓與休克后生存率成正相關(guān)，但在已發(fā)生CS的患者溶栓所帶來的再灌注成功率卻較低。正因?yàn)槿芩ㄖ委煹木窒扌?，在AMI合并CS的患者藥物溶栓是次要選擇，主要用于當(dāng)介入治療或外科手術(shù)無法進(jìn)行時(shí)[10-11]。目前常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、阿替普酶和瑞替普酶等，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、并發(fā)癥和禁忌證。

2.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，國際公認(rèn)為AMI的標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施。合并CS的AMI患者病死率與PCI成功率密切相關(guān)，現(xiàn)行美國（ACC/AHA）和歐洲（ESC/EACTS）指南均以ⅠB級別推薦，建議無論發(fā)病時(shí)間，無論是否溶栓，均應(yīng)緊急冠脈造影，如符合介入治療條件，立即PCI[12-13]。目前最常用冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。

2.2.1 PTCA 選擇股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的。單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高，一般需要同時(shí)置入支架。

2.2.2 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù) 將裸金屬支架或藥物洗脫支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，以維持血流通暢?，F(xiàn)在多應(yīng)用藥物洗脫支架，但因支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高，需要抗栓治療，常用抗栓藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替羅非班等。

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

用移植的血管即橋血管（常為大隱靜脈、帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、帶蒂胃網(wǎng)膜動(dòng)脈或其他肢體動(dòng)靜脈）在升主動(dòng)脈根部與病變冠狀動(dòng)脈梗阻以遠(yuǎn)建立一條血管通路，使心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過所架的血管橋，繞過冠狀動(dòng)脈病變部位，流向冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血的心肌，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供，主要應(yīng)用于復(fù)雜血管病變的AMI合并CS患者，如左主干病變、三支血管病變、嚴(yán)重瓣膜疾病、合并有機(jī)械并發(fā)癥（如乳頭肌破裂導(dǎo)致的二尖瓣反流、左室游離壁或室間隔破裂）、PCI術(shù)未成功者，并發(fā)癥包括出血、感染、靜脈血栓、圍術(shù)期心梗、急性腎功能不全等[14-15]。

3 合理應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物

對于血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定的AMI合并CS，目前仍然沒有確鑿證據(jù)推薦某一種具體藥物。在適當(dāng)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，常合并使用以下正性肌力藥物和血管活性藥物。

3.1 正性肌力藥物

多巴胺和多巴酚丁胺：具有α和β受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，心排血量增加，降低外周血管阻力，能降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。前者適用于心排出量低、左室充盈壓低、體循環(huán)阻力正?；虻拖碌幕颊撸貏e是合并低血壓者；后者適用于心排出量低、左室充盈壓高、體循環(huán)阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍內(nèi)的患者[16]。

多培沙明：具有多巴胺能和β2受體興奮作用，通過降低心臟前后負(fù)荷和正性肌力作用，提高每博量、心排出量和降低左室舒張壓，并改善心室順應(yīng)性，強(qiáng)心和抗泵衰竭作用優(yōu)于多巴胺和多巴酚丁胺。

氨力農(nóng)和米力農(nóng)：雙異吡啶類磷酸二酯酶抑制劑，具有顯著的正性肌力和血管擴(kuò)張作用，能增加心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左心室功能。

西地蘭：洋地黃類強(qiáng)心劑，可加重梗死區(qū)心肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)及擴(kuò)大梗死范圍，誘發(fā)室性心律失常，適用于伴有房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心衰患者，需注意中毒反應(yīng)。

3.2 血管擴(kuò)張性藥物

硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈，使外周血管阻力下降，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，適用于有肺充血而無心排血量減少的患者。

硝普鈉：擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈，使周圍血管阻力減低，因而有降血壓作用，使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，適用于既有肺充血又有外周阻力增高的患者。

酚妥拉明：通過阻斷α1受體和直接舒張血管，使肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力降低。興奮心臟，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加，適用于低心排出量、外周灌注不足而無肺充血的患者。

莨菪堿：抑制副交感神經(jīng)，使心率加快，血管擴(kuò)張，適用于外周血管痙攣明顯且伴有心動(dòng)過緩的患者。

3.3 血管收縮性藥物

間羥胺：主要激動(dòng)α受體，升壓持久，有中等度加強(qiáng)心臟收縮的作用，可增加腦及冠狀動(dòng)脈的血流量，需先糾正血容量不足。

去甲腎上腺素：主要激動(dòng)α受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升。與心肌細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合后，使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增多。需保持或補(bǔ)足血容量。

3.4 若干新型抗休克藥物

Omecamtiv Mecarbil：一種心肌肌球蛋白激動(dòng)劑，可避免常規(guī)正性肌力藥物普遍存在的誘發(fā)室上性或室性心律失常的缺點(diǎn)[17]，目前正在進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)。

Istaroxime：一種具有抑制Na+/K+-ATP酶和激動(dòng)肌漿網(wǎng)鈣泵雙重作用的抗心衰藥，其抑制導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而促進(jìn)心肌細(xì)胞的收縮、使心跳強(qiáng)度增加，可升高血壓同時(shí)降低心率，與傳統(tǒng)藥物相比，以副作用少而極具潛力[18]。

納洛酮：阿片受體拮抗劑，拮抗β-內(nèi)啡肽和興奮交感神經(jīng)中樞，使血壓升高；抑制迷走神經(jīng)中樞，減弱迷走神經(jīng)對心血管功能的抑制作用；穩(wěn)定溶酶體和興奮呼吸，減少心肌抑制因子的產(chǎn)生，起到抗休克、防止血壓下降的作用。

1，6-二磷酸果糖：葡萄糖代謝過程中的中間產(chǎn)物，具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)高能基團(tuán)的重建作用，適用于CS的輔助治療。

左西孟坦：鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，主要使外周靜脈擴(kuò)張、心臟前負(fù)荷降低，適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、洋地黃類）效果不佳并且需要增加心肌收縮力的CS患者。

4 經(jīng)皮左心室輔助裝置（PLVAD）

近年來，PLVAD得到快速發(fā)展，在心衰治療方面顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，有望越來越多地應(yīng)用于臨床，成為心衰治療手段的有效補(bǔ)充。目前臨床常用的有主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、Tandem Heart、Impella、體外膜肺氧合（ECMO）。

4.1 IABP

IABP是一種主動(dòng)脈內(nèi)置入氣囊導(dǎo)管裝置。通過穿刺股動(dòng)脈，在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈近端內(nèi)置入氣囊導(dǎo)管，在心臟舒張期氣囊充氣，在心臟收縮期前氣囊放氣，可增加冠狀動(dòng)脈血流，改善外周循環(huán)，減少主動(dòng)脈內(nèi)舒張末容量及心臟收縮時(shí)左室后負(fù)荷，從而減少心肌氧耗，增加心排血量，改善休克狀態(tài)。IABP臨床應(yīng)用最為廣泛，安全性好，操作簡單，并發(fā)癥包括出血、中風(fēng)、下肢缺血、感染等[19]。2013年ACC/AHA指南對其推薦為ⅡaB，2014年ESC指南對其推薦為ⅢA[20]。

4.2 Tandem Heart

Tandem Heart是一種體外離心泵裝置。通過穿刺股靜脈，將靜脈端通過右心房經(jīng)房間隔進(jìn)入左心室，穿刺股動(dòng)脈將動(dòng)脈端置于股動(dòng)脈處，連接Tandem Heart，建立左房-股動(dòng)脈引流途徑，Tandem Heart將左心房內(nèi)的氧合血液泵入股動(dòng)脈，經(jīng)腹主動(dòng)脈反流至主動(dòng)脈弓，供應(yīng)頭部心臟及上肢血運(yùn)，從而減輕左心室后負(fù)荷，改善冠脈供血。Tandem Heart作用強(qiáng)大，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并發(fā)癥包括出血、心律失常、下肢缺血等，禁忌證包括嚴(yán)重動(dòng)脈反流和外周血管病變等[21]。

4.3 Impella

Impella是一種軸流式血泵裝置。通過穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管經(jīng)左心室進(jìn)入升主動(dòng)脈，建立左心室-升主動(dòng)脈引流途徑，其流入口和流出口之間連接Impella，Impella從左室抽取氧合血液泵入升主動(dòng)脈，直接減輕心臟負(fù)荷。Impella安全可靠，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，無需房間隔穿刺等復(fù)雜操作，并發(fā)癥包括出血、溶血、心包填塞等，禁忌證包括中重度主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、左室血栓、嚴(yán)重外周血管病變等[22]。

4.4 ECMO

ECMO是一種體外循環(huán)呼吸輔助裝置。根據(jù)裝置形式不同，通過穿刺右頸內(nèi)靜脈、股靜脈，穿刺股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈，建立靜脈-靜脈、外周靜脈-動(dòng)脈、中心靜脈-動(dòng)脈環(huán)路，將靜脈血引出經(jīng)過ECMO膜式氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，提供心臟和呼吸支持，部分或完全替代心肺功能，從而大幅改善休克狀態(tài)。早期應(yīng)用可顯著提高患者生存率并且越早干預(yù)獲益越明顯，2014年ESC指南以Ⅱb/C級別推薦短期用于AMI合并CS的循環(huán)支持[20]，并發(fā)癥包括嚴(yán)重出血、失血性休克、栓塞、院內(nèi)感染和多器官功能衰竭等[23-25]。

總之，綜合臨床研究和參考國際指南，一般輔助治療是AMI合并CS的基本干預(yù)措施；早期血運(yùn)再通是首要干預(yù)措施，可根據(jù)患者情況選擇藥物溶栓、PCI或CABG；血流動(dòng)力學(xué)可通過血管活性藥物和正性肌力藥物的合理應(yīng)用達(dá)到穩(wěn)定，但應(yīng)注意減輕藥物副作用；多種機(jī)械輔助裝置可有效改善預(yù)后，其選擇應(yīng)基于患者血流動(dòng)力學(xué)、工作原理和效應(yīng)特點(diǎn)、操作難易以及支持治療最終要達(dá)到的目的。

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