李秀梅

腦梗死是引起假性球麻痹最常見的原因。由于假性球麻痹可導(dǎo)致患者吞咽困難和飲水嗆咳，因此，對(duì)假性球麻痹吞咽困難患者進(jìn)行正確的早期康復(fù)治療訓(xùn)練，可防止呼吸道并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少病殘率，促使吞咽功能最大限度地得到恢復(fù)。

1 臨床資料

我科自2007年3月～2008年3月使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治療腦梗死后吞咽困難患者共計(jì)27例 , 全部病例均經(jīng)頭部MRI確認(rèn)了梗死部位，均為皮層腦干束損傷，未累及延髓吞咽中樞。 其中男性18例，女性9例，年齡45～75歲，17例第1次腦梗死發(fā)病，10例第2次腦梗死發(fā)病。使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治療27例中有效率達(dá)96%，其中9例于入院24 h后即進(jìn)行口腔冰刺激加穴位冰刺激康復(fù)治療訓(xùn)練，一個(gè)療程(15 d)后效果較明顯 ，17例在治療2個(gè)療程后 ，吞咽功能漸恢復(fù)。1例在治療2個(gè)療程后，吞咽功能無改善。此例無效者為復(fù)發(fā)性腦梗死，病變部位為雙側(cè)腦橋梗死，腦橋梗死即使病變很小，也能引起重度吞咽困難，往往導(dǎo)致吞咽康復(fù)訓(xùn)練難以成功［1］。假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在、伴有病理性腦干反射及情感障礙等。

2 吞咽困難的康復(fù)治療訓(xùn)練

2.1 體位 訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的體位，一般讓病人取坐位或半坐位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，膝關(guān)節(jié)下放一軟枕。

2.2 冰棉棒制作方法 取竹筷8~10根，前1/3段纏繞消毒紗布5~6層，在頂端紗布下置一約2 cm×2 cm消毒脫脂棉，以增加吸水量。用清水或生理鹽水浸濕后放冰箱冰凍后備用。每次用后清潔消毒，病人之間不能交叉使用。

2.3 口腔冰刺激訓(xùn)練方法 患者取坐位或半坐位，囑患者張開嘴，用冰棉棒觸及以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側(cè)面頰部、咽后壁、舌后部及整個(gè)舌面的刺激部位，應(yīng)大范圍、長時(shí)間的涂擦刺激部位，并慢慢移動(dòng)棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同時(shí)注意做好手法按摩，約30 min/次，上、下午各進(jìn)行1次。在空腹或餐后2 h進(jìn)行，避免引起嘔吐，15 d為一個(gè)療程。

2.4 流涎訓(xùn)練方法 用冰棉棒在頸部自上向下涂擦按摩唾液腺，2次/d，1次約10 min，于麻痹一側(cè)實(shí)施，直至皮膚發(fā)紅。

2.5 穴位冰刺激治療方法 取穴：人中、承漿、地倉、天突、合谷、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津玉液、內(nèi)關(guān)。用冰棉棒頂端點(diǎn)按穴位，稍用力，每個(gè)穴位一次10 s，交替進(jìn)行，約30 min/次，上、下午各進(jìn)行1次。10 d為1療程，觀察1～2個(gè)療程。

2.6 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 患者每日做空吞咽、面頰、唇等相關(guān)肌群訓(xùn)練以及促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)、頸部肌肉活動(dòng)度訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，并注意食物的形態(tài)、進(jìn)食一口量等。

2.7 做好心理護(hù)理 腦梗死致假性球麻痹的病人，多無意識(shí)障礙，有時(shí)伴有失語，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自己失語又不能進(jìn)食時(shí)，多表現(xiàn)為悲觀失望，感情脆弱，性情暴躁，思想負(fù)擔(dān)過重，特別那些年輕患者，情緒低沉，擔(dān)心自己的將來，拒絕治療，既不利于康復(fù)又易使病情惡化，加上康復(fù)治療訓(xùn)練不是短時(shí)間就能使其功能恢復(fù)，它需要患者的配合和積極訓(xùn)練。病人的心理活動(dòng)對(duì)疾病的反應(yīng)以及康復(fù)師對(duì)病人施加的心理影響，會(huì)直接影響治療效果?？祻?fù)師要充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，自覺自愿配合，及時(shí)調(diào)整好心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？祻?fù)師要態(tài)度和藹，語言親切，動(dòng)作輕柔，不急不躁，熱情誠懇，具有耐心和敬業(yè)精神，以提高患者的生活質(zhì)量，減輕病人的痛苦，縮短病程。

2.8 嗆咳處理 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時(shí)，病人應(yīng)低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，當(dāng)咳嗽清潔氣道時(shí)，這種體位可防止殘?jiān)俅吻秩霘獾?，如果食物殘?jiān)ㄔ诤聿浚＜昂粑?，病人?yīng)再次彎腰低頭，康復(fù)師可在患者肩胛間快速連續(xù)拍擊，使殘?jiān)瞥觥?/p>

3 討論

解決腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進(jìn)食問題，目前主要采用靜脈營養(yǎng)支持、胃管鼻飼、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練配合階段性攝食訓(xùn)練和經(jīng)皮胃造瘺術(shù)綜合模式。本文采用早期口腔冰刺激加穴位冰刺激誘發(fā)吞咽反射，取得良好效果。正常人吞咽運(yùn)動(dòng)分3期：（1）口腔期：主要由口輪匝肌、咬肌參與，面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)支配。（2）咽頭期：主要由舌肌、咽頭肌參與，舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)支配。（3）食道期：腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)在第2期，肌肉運(yùn)動(dòng)與正常人大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始動(dòng)作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下［3］。通過康復(fù)訓(xùn)練可以觸發(fā)口腔、咽、喉部肌肉的各種反射和運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，防止咽下肌群的肌肉萎縮，利于吞咽功能的恢復(fù)。采用口腔冰刺激增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳人，降低口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間加速吞咽運(yùn)動(dòng)?？谇槐碳な沟糜|發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化了吞咽反射，可很好的刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器，從而取得良好的咽反射的效果。反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力，從而促進(jìn)了吞咽功能康復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。吞咽訓(xùn)練的效果與患者本身配合有很大關(guān)系，開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，應(yīng)不斷表揚(yáng)鼓勵(lì)患者，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以喚起患者配合。

腧穴解剖證明，本組腧穴風(fēng)池穴深層有椎動(dòng)脈、椎靜脈、基底動(dòng)脈，翳風(fēng)深部可及頸內(nèi)動(dòng)脈，因而采用冰刺激頸部腧穴可以改善椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)；廉泉、金津玉液所刺激頦舌肌由舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配等，通過冰刺激這些腧穴，可以促進(jìn)其所在部位感覺纖維、運(yùn)動(dòng)纖維的恢復(fù)，直接調(diào)整頦舌肌的運(yùn)動(dòng)，咽縮肌、環(huán)甲肌的吞咽功能及發(fā)音功能。因此，早期采取口腔冰刺激加穴位冰刺激康復(fù)治療訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽功能的盡快恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］韓蓉蓉．腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)治療［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，15（2）: 105.

［2］王笑中，焦守恕.神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：79.

［3］汪潔.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（11）：1553．

（收稿日期：2009-02-18）