序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重呼吸衰竭２８例護(hù)理體會

孟鳳玲

2005年3月~2008年3月我們采用進(jìn)口呼吸機(jī)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者28例,并實施有效的護(hù)理，取得了較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

2005年3月至2008年3月我科收治的28例患者所有患者均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院時發(fā)紺嚴(yán)重、呼吸困難伴有胸腹矛盾運動、呼吸頻率大于30次/min，同時合并意識障礙或精神異常，符合嚴(yán)重呼吸衰竭的診斷［1］， 有28例在臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗”［2］后，立即拔除氣管插管序貫BiPAP面罩支持通氣，通氣方式為S/T模式，吸氣壓力從10 cm H2O（1 kPa=7.5 cm H2O）開始逐漸加大到（20±5）cm H2O，呼氣壓力（5±1）cm H2O，呼吸頻率12~20次/min，吸入氧氣濃度<40%，撤機(jī)拔管后第一個24 h內(nèi)，除了排痰和進(jìn)食時以鼻導(dǎo)管吸氧外， 患者須堅持24 h面罩通氣，待病情穩(wěn)定后，夜間面罩持續(xù)通氣，白天可間歇治療。

2 結(jié)果

28例患者中25例成功撤機(jī)好轉(zhuǎn)出院，2例再次應(yīng)用有創(chuàng)通氣后死亡，1例放棄治療。

3 護(hù)理

3.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣時期的護(hù)理

3.1.1 無菌操作 人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，護(hù)理操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。

3.1.2 氣道的濕化和溫化 建立人工氣道后給予科學(xué)、有效的濕化和溫化濕化的方法有兩種：（1）持續(xù)氣管內(nèi)滴注濕化：用輸液泵將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5 cm后固定，以3～4滴/min或8～12 ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，注入量為200～220 ml/d。（2）超聲霧化吸入法：于呼吸機(jī)濕化器中加入生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4000 U（視病情而定），利用射流原理形成直徑為2～10 mm的霧滴，隨呼吸進(jìn)入小氣道稀釋痰液，預(yù)防感染，2次/d，每次30 min［3］ 。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～37 ℃。并及時清除痰液，保持氣道通暢，協(xié)助排痰，嚴(yán)密觀察患者的吸痰指征，及時吸痰。

3.2 序貫通氣切換點的護(hù)理 序貫通氣關(guān)鍵是正確把握切換點肺部感染控制窗（PIC窗），此時給予有效的護(hù)理，可以提高治療的成功率。

3.2.1 心理護(hù)理 向患者解釋序貫通氣的治療目的和好處，消除患者的恐懼感，增強治療的信心，有利于人機(jī)協(xié)調(diào)。

3.2.2 面罩呼吸機(jī)的準(zhǔn)備 根據(jù)患者的顏面形態(tài)選擇適合的面罩，應(yīng)注意面罩的密閉性和舒適性，面罩周圍漏氣，壓迫不適，皮膚破損是患者不能耐受面罩通氣的主要原因［4］。熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作，選擇S/T模式吸氣壓力從10 cm H2O開始逐漸加大到（20±5） cm H2O，呼氣壓力（5±1） cm H2O，呼吸頻率12~20次/min，吸入氧氣濃度<40%，使患者的血氣水平基本正常。

3.2.3 拔管前后的護(hù)理 氣管插管拔出前，充分濕化氣道、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空氣囊再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，呼氣時拔出［5］。

3.3 面罩機(jī)械通氣過程的護(hù)理

3.3.1 氣道管理 保持呼吸道通暢，使患者頭頸肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣體濕化，協(xié)助患者咳痰，觀察痰液顏色數(shù)量。

3.3.2 人機(jī)配合 指導(dǎo)病人配合使用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV），鼓勵病人盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，耐心訓(xùn)練病人與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)呼吸的方法；保持面罩與病人的臉部緊貼密閉，減少漏氣，以保證通氣量。

3.3.3 監(jiān)測 在序貫應(yīng)用無創(chuàng)通氣的第1個小時，密切監(jiān)測患者的生命體征包括呼吸頻率、心率、血壓、神志、經(jīng)皮血氧動脈飽和度以及痰液引流情況，密切觀察呼吸肌運動，如出現(xiàn)輔助呼吸肌運動增強、矛盾呼吸或人機(jī)對抗，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如仍不緩解，則有可能換用有創(chuàng)機(jī)械通氣。

3.4 不良反應(yīng) 序貫通氣中NIPPV的常見不良反應(yīng)有局部皮膚損傷、腹脹、鼻干或充血，可局部應(yīng)用金霉素軟膏并在鼻梁上及兩顴骨旁用紗布襯墊以減輕壓迫。腹脹者可給予胃腸減壓，保持鼻腔濕潤，防止鼻根部漏氣避免出現(xiàn)刺激性結(jié)膜炎，如出現(xiàn)可應(yīng)用抗生素軟膏。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病的診療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002，25（4）：453-460.

［2］王辰,商鳴宇,黃克武,等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（6）：212-216.

［3］張晴.氣道濕化護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（11）：858.

［4］施煥中.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：292.

［5］蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護(hù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：26.

（收稿日期：2009-04-17）