張國宗　井水蘭

[摘要]通過外包理論分析，充分結(jié)合大型醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的特點(diǎn)分析了其外包的動(dòng)因，研究了外包的決策依據(jù)和策略，并提出了實(shí)踐中出現(xiàn)的幾個(gè)問題，為醫(yī)院的管理工作提供了有益的思路。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)外包決策分析

引言隨著國家經(jīng)濟(jì)快速增長，衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和管理也達(dá)到了空前的階段，醫(yī)院整體管理水平有了很大提高，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)業(yè)務(wù)外包也處在不斷的探索和實(shí)踐中。尤其是近年醫(yī)療技術(shù)越來越象高、精、尖發(fā)展，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模越來越大、功能越來越復(fù)雜、技術(shù)水平也越來越高，對當(dāng)前醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的管理和實(shí)施水平提出巨大的挑戰(zhàn)。“保運(yùn)行、抓節(jié)約、促水平”完成醫(yī)院綜合保障工作，目前和將來都將成為醫(yī)院院長們面臨的一個(gè)重要課題。

20世紀(jì)90年代中期以來，企業(yè)外包業(yè)務(wù)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。2003年全球外包市場規(guī)模達(dá)到了5.1萬億美元。目前，外包已成為經(jīng)濟(jì)壘球化的一種新標(biāo)志和國際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的新興主流方式。近年來，隨著參與外包的企業(yè)不斷增多，這一新興的商業(yè)式受到了國內(nèi)外理論界的普遍關(guān)注。從業(yè)務(wù)外包的運(yùn)作管理看，業(yè)務(wù)外包的決策分為戰(zhàn)略層次和運(yùn)作層次，前者的核心問題是“是否外包”，后者的核心問題是“怎樣外包”。

1外包的動(dòng)因

所謂外包是指企業(yè)為進(jìn)一步提高核心競爭力，將自有資源集中應(yīng)用在核心業(yè)務(wù)上，通過購買的方式，整合利用外部專業(yè)化資源完成輔助工作，優(yōu)化企業(yè)整體運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略。奧爾森(Olsen)對外包有關(guān)概念一一內(nèi)包、外包和離岸做出了界定，認(rèn)為外包強(qiáng)調(diào)的是某些工作或生產(chǎn)過程轉(zhuǎn)給企業(yè)外部的供應(yīng)者，不考慮其供應(yīng)者來自國內(nèi)還是國外；離岸則是把工作或生產(chǎn)過程轉(zhuǎn)給國外的供應(yīng)者，并不關(guān)心供應(yīng)者來自企業(yè)內(nèi)部還是外部。在外包業(yè)務(wù)發(fā)展中，工作崗位的流失一直是倍受關(guān)注的敏感問題。

醫(yī)院工作內(nèi)容按業(yè)務(wù)優(yōu)先級排列，從上到下包括醫(yī)院核心臨床特長業(yè)務(wù)、一般臨床業(yè)務(wù)，門診醫(yī)技業(yè)務(wù)、預(yù)防和教學(xué)科研工作、黨政工團(tuán)管理工作，綜合保障系統(tǒng)工作五個(gè)層次，見圖1。綜合保障系統(tǒng)成為上邊四個(gè)層次的基礎(chǔ)條件。良好的基礎(chǔ)條件是醫(yī)院正常運(yùn)營，提高醫(yī)療服務(wù)水平，創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境，提高核心競爭力的有力保障。

醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)主要包括保潔、保安及院內(nèi)交通管理、綠化、工程運(yùn)行維護(hù)、司梯、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、輔助護(hù)理、食堂、洗衣、消毒供應(yīng)等十幾個(gè)方面的工作。

由于行業(yè)的技術(shù)特征和市場結(jié)構(gòu)不同，除了對低成本的共同追求外，不同行業(yè)的企業(yè)開展外包的動(dòng)因存在著差異。關(guān)于外包發(fā)展的動(dòng)因，國內(nèi)外學(xué)者作出了不同的分析，綜合主要認(rèn)為降低成本、提高核心生產(chǎn)和服務(wù)的能力及水平、獲得更專業(yè)的技術(shù)和系統(tǒng)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等原因。

目前，我國醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的業(yè)務(wù)模式主要分為兩種，第一為自身服務(wù)，醫(yī)院后勤人員按專業(yè)編制部門和班組完成工作，特點(diǎn)：根據(jù)自有職工的數(shù)量和能力安排工作，有一定的局限性，優(yōu)點(diǎn)是符合大家的傳統(tǒng)工作習(xí)慣；第二為外包，包括全部外包和部分外包，特點(diǎn)：提高管理水平和服務(wù)能力，缺點(diǎn)是原有人員的分流和安置成為難題。

隨著醫(yī)院規(guī)模和建設(shè)水平的發(fā)展，綜合保障系統(tǒng)表現(xiàn)出如下新特點(diǎn)：社會(huì)環(huán)境越來越復(fù)雜保安及車輛管理等工作難度越來越大；人們在就醫(yī)對治病的同時(shí)對醫(yī)療環(huán)境的要求越來越高，這就對保潔、綠化、司梯、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、輔助護(hù)理、、食堂等提出了更高的要求；醫(yī)療建筑建設(shè)越來越人性化，裝修

和機(jī)電安裝等各個(gè)專業(yè)要求工程運(yùn)行維護(hù)人員具備較高的技能，如建筑智能化、物流傳輸系統(tǒng)、醫(yī)療氣體、集中空調(diào)、凈化空調(diào)等系統(tǒng)對人員的知識(shí)和技能有更高的要求，否則不僅不能保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大量的能源浪費(fèi)和消耗，增加巨大的成本；消毒供應(yīng)和洗衣直接涉及臨床工作，也是影響醫(yī)療安全的重要因素，但規(guī)模的經(jīng)濟(jì)性是需要考慮的重要問題。顯而易見，目前大多數(shù)醫(yī)院的綜合保障系統(tǒng)管理基本處于管理的初級階段，管理能力、水平以及人員的素質(zhì)和技術(shù)與這些新特點(diǎn)的要求有一定差距，也正是提高醫(yī)院管理水平的重要方面。

綜上，我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)為社會(huì)公益事業(yè)，不考慮市場風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)實(shí)施外包動(dòng)因主要為三個(gè)方面：提高醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境；獲得現(xiàn)有能力外的專業(yè)技能；降低綜合保障的人力和消耗成本。

2外包決策依據(jù)

由于企業(yè)自身資源的有限性，必須通過企業(yè)內(nèi)、外部資源的整合，形成企業(yè)的比較優(yōu)勢和核心能力。目前學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，企業(yè)的核心業(yè)務(wù)不宜外包(Altinkemer，1994；Quinn、Hilmer，1994；Arnold，2000)，核心業(yè)務(wù)外包面臨的風(fēng)險(xiǎn)或可能造成的危害主要變現(xiàn)為自身創(chuàng)新能力的下降、關(guān)鍵技術(shù)外溢以及供應(yīng)商競爭力的提升，進(jìn)而抵消外包帶來的成本效益。因此，企業(yè)在進(jìn)行外包決策時(shí)，一般應(yīng)將核心業(yè)務(wù)保留在企業(yè)內(nèi)部，外圍業(yè)務(wù)或補(bǔ)充性業(yè)務(wù)可交由供應(yīng)商完成，見圖2。

根據(jù)一般研究理論研究，企業(yè)外包決策的主要依據(jù)是業(yè)務(wù)在本企業(yè)的性質(zhì)。Quinn和Hilmer(1994)的矩陣模型為外包決策建立一個(gè)基本框架，作為企業(yè)判斷哪種業(yè)務(wù)適宜外包的手段。該模型根據(jù)核心競爭力理論，認(rèn)為如果企業(yè)某一業(yè)務(wù)不能或者很難為競爭優(yōu)勢做貢獻(xiàn)，那末就可以考慮外包給從事本業(yè)務(wù)的專業(yè)公司，從而將企業(yè)的優(yōu)勢資源集中于核心業(yè)務(wù)。該模型把影響外包決策的因素分為兩類：一是潛在的競爭優(yōu)勢。指在考慮交易費(fèi)用后，企業(yè)某項(xiàng)活動(dòng)對于競爭力的影響程度；二是戰(zhàn)略性風(fēng)險(xiǎn)程度。指當(dāng)外包失敗時(shí)，對企業(yè)潛在的破壞程度。以上兩種因素分別為縱橫坐標(biāo)，該模型給出了企業(yè)應(yīng)采用的策略：當(dāng)兩個(gè)維度都處于低水平時(shí)，企業(yè)應(yīng)直接采用現(xiàn)貨買賣；兩個(gè)維度都處于較高水平時(shí)采取內(nèi)部自治；當(dāng)兩個(gè)維度都處于中間水平時(shí)，則可以采用外包。郭永輝、錢三省(2005)依據(jù)核心競爭力貢獻(xiàn)程度的高低，把企業(yè)業(yè)務(wù)劃分為核心業(yè)務(wù)、潛在核心業(yè)務(wù)、重要性業(yè)務(wù)、支持性業(yè)務(wù)，并以核心競爭力為主，資占專用性和技術(shù)水平為輔，建立了外包決策三維矩陣，把外包決策劃分為戰(zhàn)略層次、戰(zhàn)術(shù)層次和一般層次。其中，戰(zhàn)略層次的外包主要涉及企業(yè)的核心業(yè)務(wù)和潛在核心業(yè)務(wù)，戰(zhàn)術(shù)層次主要針對重要業(yè)務(wù)，一般層次的外包為支持性業(yè)務(wù)。

醫(yī)院主要任務(wù)是為廣大人民群眾提供良好的衛(wèi)生醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)層次分析，醫(yī)院核心臨床特長業(yè)務(wù)為核心業(yè)務(wù)、一般臨床業(yè)務(wù)和門診醫(yī)技業(yè)務(wù)為潛在核心業(yè)務(wù)、預(yù)防和教學(xué)科研工作、黨政工團(tuán)管理工作重要性業(yè)務(wù)、醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)為支持性業(yè)務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式所有業(yè)務(wù)為醫(yī)院自行完成，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)也是這樣，上世紀(jì)90

年代以來隨著衛(wèi)生管理體制改革和醫(yī)院管理水平的不斷提高，開始出現(xiàn)后勤社會(huì)化的現(xiàn)象，并一度成為醫(yī)院后勤管理的討論熱點(diǎn)。有的如幼兒園等基本剝離，有的如食堂、保安、保潔、洗衣等開始引進(jìn)社會(huì)服務(wù)。但縱觀這一過程，基本都屬于自發(fā)管理和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)階段，沒有充足的科學(xué)理論依據(jù)和具體決策和實(shí)施科學(xué)手段。根據(jù)理論分析從業(yè)務(wù)性質(zhì)看，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)是比較適宜采取外包方式的。

3外包策略

業(yè)務(wù)外包包括多種策略，一般分為完全性外包、選擇性外包和購進(jìn)型外包。

完全型外包就是將本企業(yè)完成的業(yè)務(wù)全部外包給承包商；選擇型外包是將本企業(yè)完成的業(yè)務(wù)部分外包給承包商；購進(jìn)型外包是由于本企業(yè)的資源有限，從承包商租賃部分設(shè)備或人員。不論哪種方式，雙方都應(yīng)該簽訂相應(yīng)的合同或協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任，明晰外包的范圍和內(nèi)容，制定外包服務(wù)達(dá)到的水平，結(jié)算及付款方式和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲條款和違約條款。

根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的規(guī)模、管理內(nèi)容、自身管理能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等條件，從經(jīng)濟(jì)、管理、技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)方面進(jìn)行分析，從而做出合理的符合本醫(yī)院情況的醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的外包策略。

1經(jīng)濟(jì)因素。從經(jīng)濟(jì)角度來選擇外包策略要從兩個(gè)方面來討論：一是醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)工作總量和醫(yī)院后勤人員的服務(wù)能力關(guān)系；二是自身服務(wù)和外包的成本的對比。如果后勤人員的服務(wù)能力一般，而醫(yī)院規(guī)模較大，外包成本降低或持平的情況下，一般可以選擇外包。

2管理因素。從管理角度來選擇外包策略主要決定于管理水平的高低以及資源獲取性問題，也就是如果醫(yī)院的綜合保障系統(tǒng)隨著醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)越來越復(fù)雜，而醫(yī)院后勤的管理水平和管理人員、各專業(yè)崗位人員及相應(yīng)設(shè)備缺乏，這種情況較適宜選擇外包。

3技術(shù)因素。隨著醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展，綜合保障系統(tǒng)的各個(gè)內(nèi)容的技術(shù)復(fù)雜性都有了很大的提高，而且在醫(yī)務(wù)人員總體素質(zhì)水平很高的情況下，綜合保障系統(tǒng)的服務(wù)人員能否很好地完成相應(yīng)工作，成為了醫(yī)院能否為患者提供一個(gè)良好醫(yī)療環(huán)境的關(guān)鍵。對于新建和大規(guī)模改擴(kuò)建醫(yī)院，后勤人員素質(zhì)和技術(shù)較差與新醫(yī)院各系統(tǒng)的技術(shù)非常復(fù)雜現(xiàn)實(shí)條件的矛盾很突出，這樣選擇外包將成為趨勢。

4風(fēng)險(xiǎn)因素。目前由于各地域的發(fā)展不同，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的承包商技術(shù)服務(wù)能力和管理水平良莠不齊。這是外包選擇的主要風(fēng)險(xiǎn)。對于國有醫(yī)院，原有職工的分流與安置，也是現(xiàn)實(shí)操作中很大的一個(gè)難題。

本文嘗試根據(jù)外包研究理論結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，建立醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的外包策略選擇模型，見圖3。

4決策中的幾個(gè)問題

這些問題是大型醫(yī)院實(shí)踐中遇到的問題，

1新建大型醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)外包勢在必行。

2大規(guī)模改擴(kuò)建的醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)，根據(jù)實(shí)際，分模塊、分期逐步推進(jìn)。

3較小規(guī)模的舊醫(yī)院主要有自身完成醫(yī)院綜合保障工作，在自身技術(shù)達(dá)不到時(shí)，適當(dāng)選擇外包。

4外包可以結(jié)合不同系統(tǒng)的實(shí)際情況，采用多種外包形式，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

5外包實(shí)施中自有職工和外包職工的雙軌制，將是國有醫(yī)院在過渡時(shí)期的適當(dāng)策略。

6承包商數(shù)量和能力、水平都還處在發(fā)展階段。

5結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院高級管理者在對醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)是否選擇外包決策時(shí)，在強(qiáng)大的理論指導(dǎo)和充分的科學(xué)分析下，不僅要充分考慮外包帶來的收益，還要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力。同時(shí)影響醫(yī)院外包決策和外包成功實(shí)施的因素非常復(fù)雜，不僅有經(jīng)濟(jì)、管理、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面的因素，而且還必須兼顧醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院文化和組織觀念以及內(nèi)外環(huán)境因素，以盡量滿足系統(tǒng)性、長遠(yuǎn)性、靈活性和動(dòng)態(tài)性的要求。