楊建萍　胡家瑜　李秀珠　劉敏勇　陸　菁　李崇山　陶黎納　沈　潔

上海市堅持以常規(guī)免疫為主，同時輔以查漏補種形式的強化、應急免疫的免疫策略，自1988年起已連續(xù)20年無脊髓灰質炎(脊灰)野病毒病例發(fā)生。2000年底上海市向衛(wèi)生部遞交了《關于上海市無脊灰證實工作報告》文件，2006年起，采用現行的免疫程序：基礎免疫2、3、4月齡各1次，4歲加強免疫1次。根據衛(wèi)生部《2003—2010年全國保持無脊髓灰質炎狀態(tài)行動計劃》要求，2007年維持無脊灰狀態(tài)是本市免疫規(guī)劃工作的重點，在加強急性弛緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測的基礎上，保持高水平的脊灰疫苗(OPV)接種率，建立有效的免疫屏障。現將2007年上海市維持無脊灰狀態(tài)的工作進展分析如下。

1材料與方法

1.1資料來源

疫情資料來自法定傳染病報告系統和AFP病例監(jiān)測系統。本市人口資料來自免疫規(guī)劃歷年報告的人口資料。OPV常規(guī)接種率資料來自上海市常規(guī)接種率報表，OPV調查接種率資料來自各區(qū)(縣)上報的接種率調查數據。

1.2病毒分離與鑒定

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)擴大免疫規(guī)劃和傳染性疾病部《脊髓灰質炎病毒檢驗手冊》(1992年)，采用RD、L20B兩種細胞對采集的糞便進行病毒分離與鑒定；陽性株(PV)全部由中國疾病預防控制中心病毒所脊灰實驗室采用PCR法和核酸序列分析鑒定。

1.3病例診斷

根據病例的流行病學調查、病原學、血清學檢測結果，按衛(wèi)生部制定的《全國消滅脊灰實施方案》中的統一標準，由上海市AFP病例分類專家診斷小組進行最終診斷。

1.4資料分析

應用Excel軟件對數據進行處理分析。

2結果

2.1OPV接種率

2.1.1常規(guī)免疫2007年小于12月齡小兒的基礎免疫全程服苗率為99.89％，加強免疫服苗率為99.79％，外來流動兒童的服苗率均在98.00％以上。

2.1.2強化免疫在常規(guī)免疫的基礎上，于2007年元宵節(jié)后第一個星期一開始的2周內(2007年3月5—16日)、2007年9月開學后第三個星期一開始的2周內(2007年9月10—21日)，在全市范圍內，集中開展主要針對外來流動人口兒童、以查漏補種為形式的強化免疫活動，累計服苗人數達71085人，總的接種率為98.20％(表1)。

2.2AFP病例監(jiān)測系統的評價

2007年本市0～15歲非脊灰AFP病例報告30例，發(fā)病率為1.49/10萬，各項監(jiān)測指標達到WHO和衛(wèi)生部規(guī)定的標準(表2)。

2.3病毒學監(jiān)測情況

2.3.1AFP病例病毒分離結果2007年共收到本市AFP病例的59份糞便標本，合格糞便標本采集率為93.30％，檢出陽性4例，陽性率為13.30％。脊灰病毒PVⅢ2株，脊灰病毒PVⅡ1株，非脊灰腸道病毒1株，PV經中國疾控中心國家脊灰實驗室鑒定均為疫苗株。

2.3.2健康人群病毒分離結果2007年8月對本市外來人口流動較頻繁的長寧區(qū)、崇明縣6歲以下外來兒童及該區(qū)域常住兒童采集糞便，共檢測363例，其中陰性321例，陽性42例，總的腸道病毒陽性分離率為11.57％(42/363)。42例陽性中，1例分離到脊灰病毒，病毒為PVⅢ。其余41例分離到非脊灰腸道病毒(表3)。

2.4免疫監(jiān)測

2.4.1免疫成功率監(jiān)測2007年4—8月，選擇寶山區(qū)的2月齡兒童進行免前、免后脊灰中和抗體檢測。48份檢測標本中免前脊灰中和抗體效價≥1:4者，Ｉ型占58.33％(28/48)，Ⅱ型占56.25％(27/48)，Ⅲ型占14.42％(5/48)；免前Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為8.80、7.62、2.70；免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為657.87、1005.75、413.98。48份檢測標本中免前Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體均為陰性(效價＜1:4)的有13份，占27.08％(13/48)；免后陽轉率均為100.00％；免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為631.18、1001.59、343.42；48名兒童免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型抗體4倍增長率均為100.00％。

2.4.2人群免疫水平監(jiān)測2007年4—5月選擇徐匯、閔行區(qū)6月齡至16周歲的本市和外來流動兒童、學生508名，采全血作脊灰中和抗體測定。隨著全程免疫和加強免疫接種率升高，健康人群脊灰中和抗體3個型別陽性率均維持在較高水平。各年齡組中0歲組GMT最高，隨著年齡的增長GMT呈下降趨勢(表4)。

2.5應急能力

2008年3月對全市所有二、三級監(jiān)測點醫(yī)院進行了AFP病例主動監(jiān)測，調查對象為2007年1月1日—12月31日的住院病例和門診病例。共查閱病史3014025例，發(fā)現AFP病例88例(本市30例，異地58例)，實際報告88例，無漏報病例。

2006年8月18日，在徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務中心采集部分5歲以下健康兒童糞便標本，用于腸道病毒分離監(jiān)測。2007年1月市級脊灰實驗室病毒分離陽性標本送國家脊灰實驗室進行PV序列分析，發(fā)現其中1株為疫苗衍生脊灰病毒株(VDPV)，VP1區(qū)有9個核苷酸變異。經對比研究，確認為1株新發(fā)現毒株，排除實驗室污染。2007年1月30日進行流行病學個案調查，兒童為健康男性，2006年1月26日出生，全程免疫，最近1次服苗為2006年5月28日。2007年1月31日免疫功能檢查結果正常。該兒童輪換居住于徐匯、閔行區(qū)，目前居住于徐匯區(qū)康健街道，屬城鄉(xiāng)結合部，居民以常住人口為主。對徐匯、閔行區(qū)的接種率快速評估，徐匯區(qū)全程接種率為99.59％，閔行區(qū)為100.00％，兩區(qū)均已在2007年2月1日起開展脊灰疫苗查漏補種。

2007年3月分別在嘉定、浦東新區(qū)發(fā)生2例無OPV全程免疫史的AFP疑似高危病例。接到臨床醫(yī)療部門的病例報告后，疾控機構采取以下措施：市級疾控中心組織了專業(yè)人員前往該兒童的居住地開展病例核實、流行病學調查等工作；采集5～10名5歲以下近期未服苗的病例接觸者(健康兒童)標本進行檢測；對發(fā)病鄉(xiāng)及鄰鄉(xiāng)進行常規(guī)免疫接種率快速評估，調查對象為5歲以下兒童至少30名，如果發(fā)現當地OPV接種率低于85.00％，則要開展OPV的查漏補種工作，必要時可開展強化免疫；對病例居住地周圍開展AFP病例主動搜索工作，未發(fā)現類似病例；對轄區(qū)的二、三級醫(yī)院開展AFP病例的主動監(jiān)測，未發(fā)現漏報。

3討論

2001年10月衛(wèi)生部召開了消滅脊灰的總結大會，標志著中國進入了維持無脊灰時期，這僅僅是消滅脊灰的一個階段性成果。由于本市流動人口數量多，人口流動頻繁，隨時存在脊灰野病毒傳人的危險。人員流動是導

致兒童漏服OPV的主要原因，由于流動性大，使不少兒童失去了及時免疫的機會，形成免疫空白。維持高水平OPV接種率，對于防止脊灰野病毒的傳人及預防疫苗變異脊灰病毒在人與人之間的傳播至關重要。國內外的實踐證明，實施強化免疫可減少或消除零劑次免疫兒童，提高群體免疫水平，阻斷脊灰野病毒循環(huán)，從而達到消滅脊灰的目的。本市OPV免疫監(jiān)測結果表明，人群中高陽性率與高接種率相符合。2月齡嬰兒OPV免疫成功率及免前脊灰中和抗體水平較高的原因是：①母傳抗體的影響；②由于連續(xù)幾年進行強化免疫活動，外環(huán)境中脊灰疫苗株循環(huán)，健康人群中脊灰中和抗體水平普遍有所提高。

保持高水平的AFP病例監(jiān)測的敏感性是維持無脊灰的關鍵。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構必須認識到維持無脊灰工作的長期性、艱巨性和復雜性，認真落實消滅脊灰的各項技術措施，對重點科室醫(yī)務人員應加強報病意識的培訓，杜絕病例遲報、漏報現象的發(fā)生，確保監(jiān)測系統的靈敏性；區(qū)縣疾病預防控制機構應不斷提高疫情的快速識別能力與處理能力，尤其要針對外來流動人口的免疫預防工作加強管理。疾病預防控制機構與醫(yī)療機構之間的溝通與聯系，在維持無脊灰狀態(tài)的工作中顯得尤為重要，是不斷鞏固維持無脊灰工作的基礎。因此，在提高監(jiān)測系統敏感性的同時，應加強合格糞便標本的采集，對高危病例及時進行調查，及時發(fā)現可能出現的野病毒傳人或發(fā)生的VDPV病例，保持無脊灰的成果。

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