羅學宏

不久前，54歲的毛大姐因子宮功能性出血而在全麻二氧化碳氣腹下實施了腹腔鏡子宮全切手術。術后第二天，毛大姐突然出現(xiàn)了左大腿內側疼痛、左小腿腫脹和活動不便等癥狀。經(jīng)做彩色多普勒超聲檢查，她被診斷患了“左髂外及股靜脈血栓”。對此，毛大姐及其家屬感到非常疑惑：為什么做腹腔鏡手術也會引發(fā)下肢深靜脈血栓呢?

眾所周知，下肢深靜脈血栓的形成與手術、骨折、分娩、患有癌腫等因素密切相關。這是因為，具備以上因素的患者由于疼痛或其他原因需要長期臥床休息，這樣他們的下肢肌肉會處于松弛狀態(tài)，失去收縮的功能。加之其下肢靜脈的血液流動也很緩慢，在血液瘀滯的靜脈內可積聚大量的白細胞。這些白細胞在移向內皮細胞和基底膜的過程中能造成血管內膜損傷，并激活凝血過程而引起血栓的形成。由于受到了氣腹的影響，實施腹腔鏡手術的患者與實施開腹手術的患者相比，其下肢深靜脈血栓的形成有如下特殊性：①氣腹對患者下肢血流的影響很大。人體下腔靜脈壓的正常值為2—5毫米汞柱。氣腹可使患者的腹內壓力增加到12—15毫米汞柱，甚至更高。增加的腹內壓會使患者的下腔靜脈受壓，使靜脈回流受阻，從而可造成下肢靜脈的管腔擴張和股靜脈截面積的增加及血流速度減慢。②患者在腹腔鏡手術中所采取的體位(如頭高腳低位等)也增加了其下肢靜脈回流的阻力。③患者下肢靜脈管腔的擴張，可能會使其血管發(fā)生微撕裂以及膠原纖維暴露，從而可誘發(fā)凝血過程。④高碳酸血癥甚至酸中毒也有可能使患者的血管內皮細胞功能發(fā)生紊亂，從而增加了血栓形成的危險性。⑤受氣腹的干擾，患者會出現(xiàn)凝血纖溶指標發(fā)生變化以及凝血系統(tǒng)的活性明顯增高等情況，這些因素均可引起血栓栓塞性并發(fā)癥。

綜上所述，實施腹腔鏡手術的患者有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓，而且與實施常規(guī)開腹手術相比發(fā)生這種病變的危險性會明顯增加。那么，此類患者應如何防治下肢深靜脈血栓呢?

1醫(yī)患雙方都要提高對腹腔鏡術后可能發(fā)生下肢深靜脈血栓的認識，這是避免對該病變誤診或漏診的關鍵。

2在為患者建立氣腹的過程中應從低流量開始，盡量做到不快速充氣，將患者的腹壓控制在10—13毫米汞柱之間，并通過在術中使患者保持間歇性的低腹壓及使用下肢加壓裝置來降低其發(fā)生靜脈血栓的危險。

3在手術中盡可能不讓患者處于頭高腳低的體位，以減輕其靜脈血液的瘀滯狀態(tài)，從而降低其發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險。

4術后出現(xiàn)下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛的患者，應及時進行彩色多普勒超聲等必要的檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)和治療下肢深靜脈血栓。

5患者術后一旦被明確患有下肢深靜脈血栓，應立即絕對臥床休息，抬高患肢(使其與床面呈20～30度角)。另外，還可局部外敷芒硝、大黃，并用彈力繃帶加壓包扎，待其下肢的腫脹消退后再穿上合適的彈力襪，以維持療效。

6可在術后的第1天(術后約20個小時)為患者皮下注射速避凝100單位，千克(體重)，每日可注射1次，注射10—12天為一個療程。還可考慮讓患者加用麥角胺、肝素等藥物進行預防性治療。

7目前治療下肢深靜脈血栓主要可采取手術取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內支架成形術等方法。其中，為患者進行溶栓治療的時間越早越好，尤其在血栓形成5天內進行溶栓療效最好。

本欄目編輯龐毓文