高原保健問答（續(xù)二）

我最近帶領(lǐng)醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)到牧區(qū)，一位縣醫(yī)院院長的臉色引起了我的注意。只見他面色暗黑，雙目充血，口唇青紫。我問他血紅蛋白（一項(xiàng)血液化驗(yàn)項(xiàng)目）多少？他回答：25%克。哎呀，他患了高原紅細(xì)胞增多癥——一種典型的慢性高原病，而且已經(jīng)不輕，他是在帶病堅(jiān)持工作！在海拔3000米以上的高原，像他這樣的患者時(shí)有發(fā)現(xiàn)。朋友，你居住在高海拔地區(qū)嗎？你做過檢查嗎？有沒有慢性高原病的跡象？你了解慢性高原病嗎？

上一期我給大家回答了《高原保健問答》第三部分“高原病”中的“急性高原病”。這一期講一講“慢性高原病”。顧名思義，之所以叫做慢性高原病，一是因?yàn)槠浒l(fā)生較慢，發(fā)生在某些長期（半年以上，有時(shí)10余年或更久）居住在高原的人群中；二是因?yàn)槠湟坏┌l(fā)生，往往表現(xiàn)為病程遷延，容易反復(fù)，在高原就地治療常難奏效，因此是高原病研究中的重點(diǎn)。長期居住在高原的朋友們一定要對慢性高原病有所了解，以便具有針對性地進(jìn)行防治。

17. 什么是慢性高原??？

慢性高原病發(fā)生在長期居住在海拔3000米以上高原的人群中，海拔越高，發(fā)病率越高。2004年在西寧召開的第七屆世界高原醫(yī)學(xué)大會上，來自世界各地的高原醫(yī)學(xué)專家們齊集一堂，制定出了用于高原病診斷的著名的“西寧標(biāo)準(zhǔn)”?！拔鲗帢?biāo)準(zhǔn)”認(rèn)為在海拔2500米以上的高原，就有可能發(fā)生慢性高原病。

慢性高原病又分為慢性高原反應(yīng)、高原心臟病、高原紅細(xì)胞增多癥、混合型慢性高原病、高原高血壓、高原低血壓等。其中最常見、最嚴(yán)重的是高原紅細(xì)胞增多癥，其次是高原高血壓。

18.慢性高原反應(yīng)是怎么回事，如何治療？

慢性高原反應(yīng)是指人進(jìn)入高原居?。硞€(gè)月甚至半年以上后高原反應(yīng)癥狀始終存在的一種臨床綜合病征。本病近三分之一由急性高原反應(yīng)遷延而來，少部分移居高原兩年以后才逐漸出現(xiàn)癥狀。返回平原后臨床表現(xiàn)明顯緩解或消失。

引起慢性高原反應(yīng)的主要原因是高原低氧和低氣壓環(huán)境。勞累、感染、心理素質(zhì)差以及患有其他慢性疾病可為重要誘發(fā)因素。

據(jù)報(bào)道， 慢性高原反應(yīng)在高原移居者中患病率為2.72%（平均每100人中有2.72人患?。?，患病率隨海拔升高而增加，在海拔4000 米以上的高原患病率可達(dá)6.52%。

慢性高原反應(yīng)臨床表現(xiàn)多種多樣，時(shí)輕時(shí)重。大多數(shù)病人能堅(jiān)持正常工作和生活。

常見臨床表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕、體力減退、性欲減退；頭痛、頭昏、眩暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、思維能力下降、情緒不穩(wěn)；脫發(fā)、指甲凹陷、浮腫等。有的病人可出現(xiàn)蛋白尿（尿液分析化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)），有的可出現(xiàn)心電圖異常。

如果居住高原一定時(shí)間后出現(xiàn)上述癥狀而且始終存在，持續(xù)時(shí)間超過３個(gè)月，就要注意是否患了慢性高原反應(yīng)。 有的人患了神經(jīng)官能癥和神經(jīng)衰弱綜合征，也可出現(xiàn)與上述癥狀相似的表現(xiàn)，要注意鑒別。

怎么防治慢性高原反應(yīng)？

首先要加強(qiáng)高原衛(wèi)生常識的學(xué)習(xí)，提高對高原環(huán)境的認(rèn)識，樹立適應(yīng)高原的信心。調(diào)節(jié)文化生活，創(chuàng)造豐富多采的生活氛圍。

注意調(diào)整飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，蔬菜水果供應(yīng)要充足。

在高原地區(qū)要適當(dāng)減輕勞動強(qiáng)度，初入高原時(shí)尤應(yīng)如此。

適當(dāng)選用有助于減輕高原反應(yīng)的藥品，常用的有參芪花粉復(fù)方制劑、復(fù)方黨參片、人參、刺五加、紅景天等。

某些癥狀明顯者可予以對癥藥物治療。例如頭痛明顯難以忍受者可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛藥；失眠明顯者可適當(dāng)服用催眠藥。需要注意的是此類藥物要盡量少用，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

患慢性高原反應(yīng)者絕大多數(shù)癥狀較輕，仍可勝任一般工作。隨著在高原居留時(shí)間的延長，除極少數(shù)人有可能轉(zhuǎn)為其他慢性高原病外，大多數(shù)仍可在高原居住。返回平原后大部分癥狀在２-３個(gè)月內(nèi)消失。

19. 什么是高原紅細(xì)胞增多癥，得了此病該怎么辦？

紅細(xì)胞是血液的主要有形成分，其主要作用是將人在呼吸時(shí)吸進(jìn)的氧從肺部運(yùn)送到全身各部位的組織細(xì)胞。紅細(xì)胞的形狀呈雙凹圓盤狀，就是周圍厚，中間薄的圓盤狀，很像新疆的“馕”，不過小多了，其直徑只有幾微米，借助顯微鏡才能看清。紅細(xì)胞內(nèi)裝的是什么？是血紅蛋白。血紅蛋白有何作用？就是與氧結(jié)合。紅細(xì)胞攜帶氧和二氧化碳全靠血紅蛋白。把紅細(xì)胞比作船，把血管比作行船的河道，當(dāng)“船”行經(jīng)肺部時(shí)，就將肺內(nèi)的氧裝上“船”?！按彪S著血流到達(dá)全身各器官組織，卸下氧供組織利用，同時(shí)裝上組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳運(yùn)到肺部呼出。然后“船”再裝氧……如此循環(huán)不已。

高原居民血液中的紅細(xì)胞比平原人多，這是人體對高原低氧環(huán)境的一種生理性代償，有利于人體對高原的適應(yīng)。但如果紅細(xì)胞數(shù)過度增加超過一定限度，對人體來說就由有利變?yōu)橛泻α?。試想，紅細(xì)胞是血液中的主要有形成分，紅細(xì)胞過度增加了，豈不是血液變得粘稠了？過于粘稠的血液是不利于其在血管內(nèi)流動的。紅細(xì)胞的這種過度增加用醫(yī)學(xué)術(shù)語來說是病理性的，高原紅細(xì)胞增多癥就是這種病理性變化導(dǎo)致的疾病。

高原紅細(xì)胞增多癥是指人體長期在高原低氧環(huán)境下生活時(shí)，由于慢性低氧所引起的紅細(xì)胞過度增生。臨床表現(xiàn)為紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積（紅細(xì)胞占血液體積的比值）增高；病理改變?yōu)楦髋K器及組織充血、血液瘀滯及缺氧性損害。

高原紅細(xì)胞增多癥是慢性高原病的一種主要類型，一般發(fā)生在海拔3000米以上地區(qū)的高原移居人群中，少數(shù)居住在海拔3000米以下的人群中也可發(fā)生。

本病的患病率各地區(qū)報(bào)道非常不一致。有人報(bào)道在海拔4000米以上高原的患病率為3.85%，有人報(bào)道在海拔5400 米左右的高原居住一年以上的人群中患病率高達(dá)6.92%?？偠灾?， 海拔越高，患病率也越高。

就年齡和性別而言，高原紅細(xì)胞增多癥主要發(fā)生在男性，男性患病率明顯高于女性。40歲以上的人患病率較高。

吸煙增加高原紅細(xì)胞增多癥的患病率，這是大家公認(rèn)的。香煙不完全燃燒產(chǎn)生一氧化碳，后者進(jìn)入血液中與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白相結(jié)合。因?yàn)檠t蛋白與一氧化碳的親和力比與氧的親和力大200倍，所以血紅蛋白一旦跟一氧化碳結(jié)合， 就失去跟氧結(jié)合的能力，從而使紅細(xì)胞從肺部向全身組織細(xì)胞運(yùn)輸氧的能力大打折扣。一氧化碳還阻礙已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧從血紅蛋白中解離出來，從而阻礙血液流經(jīng)組織時(shí)向組織供氧。此外，一氧化碳對血管內(nèi)皮細(xì)胞有損害作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，影響血流。在上述各因素的綜合影響下，人體組織缺氧加重，機(jī)體只好在神經(jīng)體液調(diào)解下以增多紅細(xì)胞的方式來進(jìn)行補(bǔ)償，其結(jié)果是增加了高原紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病率。

高原紅細(xì)胞增多癥患者紅細(xì)胞數(shù)明顯增多，導(dǎo)致血液粘度增高，血流阻力增大，對全身組織器官產(chǎn)生廣泛損害，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭痛、頭昏、胸悶、氣短、心悸、乏力、失眠、納差、腹脹、消瘦和記憶力減退。部分病人尚有嗜睡、昏厥、視力模糊、肢體麻木、顏面及下肢浮腫、鼻出血、嘔血和黑便等。女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。

高原紅細(xì)胞增多癥病人有一種特殊的“多血質(zhì)”面容，表現(xiàn)為口唇、面頰、耳輪邊緣、指趾及甲床等處呈青紫色；面部毛細(xì)血管擴(kuò)張而呈紫紅色條紋；眼結(jié)合膜充血；舌的上下表面和口腔粘膜呈絳紫色甚至烏黑。檢查可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大。

如果到醫(yī)院化驗(yàn)血液，血紅蛋白明顯增加，可達(dá)20～30克/每100毫升血液；紅細(xì)胞可達(dá) 650萬以上/每立方毫米血液 ；白細(xì)胞和血小板大多正常。

血液流變學(xué)檢查顯示血粘度增高。

需要注意的是，高原地區(qū)常見的慢性肺心病和一些其他疾病也會引起紅細(xì)胞增多， 有一種叫做“真性紅細(xì)胞增多癥” 的病也會有紅細(xì)胞增多。要注意鑒別。

高原紅細(xì)胞增多癥的基本治療原則是增強(qiáng)機(jī)體的攝氧和利用氧的能力，減少機(jī)體的耗氧量，改善臟器的血液循環(huán)。

一般治療：減少勞動時(shí)間，減輕勞動強(qiáng)度，盡可能避免劇烈的體力活動。保證充分的睡眠和休息，盡量減少在高原的耗氧量。重癥病人應(yīng)避免長期臥床，以免因血流緩慢而發(fā)生血管栓塞等并發(fā)癥。飲食以易消化飲食為主，避免刺激性食物，注意補(bǔ)充Ｂ族維生素和維生素Ｃ。戒除煙酒。

間斷吸氧可使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量每分鐘１～２升，每次吸氧１～２小時(shí)，每天１～３次。吸氧可減輕胸悶、氣短、呼吸困難和頭痛癥狀。

對癥治療頭痛、頭昏、食欲不振、腹脹、咳嗽明顯者可予以對癥治療。但應(yīng)避免長期大量服用阿斯匹林等刺激性藥物，以防消化道出血。盡量少用鎮(zhèn)靜藥。

放血療法 有一種不常用的放血療法，必須住院在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

可試用乙烯雌酚口服或肌肉注射，一日量不超過２毫克。該藥用量過大或應(yīng)用時(shí)間過長可出現(xiàn)男性乳房增大、性功能減退以及骨關(guān)節(jié)疼痛等副作用。

復(fù)方丹參注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，口服復(fù)方丹參片亦可。

中醫(yī)中藥治療可用“血府逐瘀湯”、“四物湯”加減治療。狹葉紅景天可用于治療本病，該藥能提高機(jī)體抗缺氧能力，被稱為“適應(yīng)原”；該藥還有破堅(jiān)、消積、止血和止瀉功效，小量養(yǎng)血活血，大量破血。

重癥病人可轉(zhuǎn)送到平原或低海拔地區(qū)。病人脫離高原環(huán)境后可逐漸好轉(zhuǎn)或痊愈。對合并有心衰、消化道大出血、腦出血或腦梗塞的病人應(yīng)該積極就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可向低海拔地區(qū)轉(zhuǎn)送。

20. 什么叫高原心臟病，如何防治？

高原心臟病是在高原低氧自然環(huán)境的影響下，肺小動脈發(fā)生功能性和器質(zhì)性改變，引起肺動脈高壓，右心室肥厚，最后導(dǎo)致心力衰竭的一種心臟病。

高原心臟病發(fā)病緩慢，病情逐漸加重。表現(xiàn)為心悸（心跳得難受的感覺）、胸悶、頭昏乏力、睡眠不佳。常有咳嗽、血性痰、厭食、腹脹、浮腫。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)勞力性呼吸困難（活動后感到呼吸困難）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間睡眠時(shí)突然呼吸困難，須端坐呼吸）等。檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律不齊、心臟雜音、肺部羅音、頸靜脈怒張（頸兩側(cè)靜脈鼓起）等。

心電圖、Ｘ線胸片和超聲心動圖檢查有助于診斷。

高原心臟病主要發(fā)生于從平原移居到高原或從中度高原移居到更高海拔高原者。本病一旦發(fā)生心力衰竭，診斷并不困難。在疾病早期尚未出現(xiàn)心力衰竭時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，Ｘ線、心電圖以及超聲心動圖檢查等診斷。

高原心臟病要注意與慢性肺原性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等進(jìn)行鑒別。

高原心臟病的防治

加強(qiáng)高原衛(wèi)生保健，增強(qiáng)高原移居者的習(xí)服能力，可減少高原心臟病的發(fā)生。勞累和呼吸道感染常常是高原心臟病的誘發(fā)因素，因而在高原地區(qū)要特別注意勞逸結(jié)合，避免過勞，在海拔4500米以上的高原盡可能避免不必要的劇烈運(yùn)動。積極預(yù)防和控制呼吸道感染可減少高原心臟病的發(fā)生。

一般治療

吸氧每天吸氧２～３次，每次１～２小時(shí)，氧流量以每分鐘２～４升為宜。

氨茶鹼口服，每次0.1～0.2克，每天３次。

補(bǔ)充各種維生素，尤其要注意補(bǔ)充維生素B1和維生素Ｃ。

心力衰竭的治療

出現(xiàn)心力衰竭時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下采用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療。

轉(zhuǎn)到低海拔地區(qū)治療

一般情況下，應(yīng)該將高原心臟病患者轉(zhuǎn)往較低海拔地區(qū)或平原休息治療，輕癥病人下至平原１～２年后可完全恢復(fù)。嚴(yán)重心衰病人應(yīng)在高原就地治療，待心衰減輕或糾正后方可考慮轉(zhuǎn)往低海拔地區(qū)。

21. 何謂混合型慢性高原??？

混和型慢性高原病既有高原心臟病的特點(diǎn)，又有高原紅細(xì)胞增多癥的特點(diǎn)。

二十世紀(jì)初葉，秘魯醫(yī)生蒙赫（Monge ）發(fā)現(xiàn)世代居住在南美洲安第斯山3000米以上高原地區(qū)的少數(shù)印地安人患有一種奇怪的疾病。他們頭痛頭昏、嗜睡易倦。青紫色的嘴唇和葡萄酒紅的口腔粘膜映襯著印地安人特有的橙綠色皮膚，使他們呈現(xiàn)出一種特殊的外表。1928年，蒙赫首次把這種病叫做“安第斯山病”，隨后又命名為“慢性高山病”。因?yàn)檫@種病是蒙赫醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)的，所以后來人們也將這種病稱為“蒙赫氏?。∕onge's disease）”。

我國學(xué)者認(rèn)為混合性慢性高原病與蒙赫氏病基本一致。本病除了具有慢性高原反應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)外，還有肺動脈高壓和紅細(xì)胞增多的表現(xiàn)。

混合型慢性高原病多見于居住在海拔4000米以上高原的40～50歲男性，平均患病年齡40歲左右，很少見于女性。

本病常見癥狀有頭痛、眩暈、感覺異常、嗜睡、易疲倦、運(yùn)動耐力減退，少數(shù)人可有咯血和氣促。檢查可見口唇青紫、口腔粘膜呈暗紅色、絳紫色甚至黑色；耳廓和面部皮膚暗黑、眼結(jié)膜充血發(fā)紅、甲床出血；可有浮腫、頸靜脈怒張和肝脾腫大等充血性心衰的表現(xiàn)。

化驗(yàn)檢查顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積升高。Ｘ線胸片、心電圖、血液流變學(xué)和血流動力學(xué)檢查均可顯示相應(yīng)改變。

治療

該病轉(zhuǎn)至低海拔地區(qū)可很快好轉(zhuǎn)。青紫、疲乏和神經(jīng)精神癥狀迅速改善，心臟縮小。到平原兩個(gè)月后血液和血流動力學(xué)改變可基本恢復(fù)正常。不過在平原恢復(fù)后若重返高原，癥狀又可重現(xiàn)。

血液稀釋療法可使血粘度降低，血氧飽和度升高，肺動脈壓下降。但必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

吸氧僅能使升高的肺動脈壓輕度降低。

甲孕酮（安宮黃體酮）對通氣有刺激作用，可使人體通氣量增加，從而升高血氧飽和度。有人報(bào)道該藥用于高原紅細(xì)胞增多癥有效，亦可試用于混合型慢性高原病。

22. 什么叫高原血壓異常？

高原血壓異常是指移居高原者血壓持續(xù)高于或低于正常值，返回平原后不經(jīng)特殊治療而恢復(fù)正常，重入高原后血壓異常又出現(xiàn)的一組綜合病癥。

高原血壓異常包括高原高血壓癥和高原低血壓癥。

調(diào)查資料顯示，初入高原者血壓可在短時(shí)間內(nèi)普遍升高，這是人們對高原低氧低氣壓環(huán)境的一種應(yīng)激性反應(yīng)。隨著機(jī)體對高原的習(xí)服，血壓趣于穩(wěn)定。絕大多數(shù)人進(jìn)入高原后血壓輕度升高持續(xù)一周左右即恢復(fù)正常。只有少數(shù)人由于各種因素的作用造成機(jī)體功能紊亂，血壓持續(xù)升高或降低而發(fā)生高原血壓異常。

高原血壓異常的發(fā)病誘因與海拔高度、氣候特點(diǎn)、移居高原時(shí)間長短、精神狀態(tài)、個(gè)體差異和勞動強(qiáng)度等因素有關(guān)。患者重返平原３～６個(gè)月后一般均可自行恢復(fù)。

23. 什么叫高原高血壓癥？

凡以往血壓正常，移居高原后血壓持續(xù)升高，收縮壓（高壓）大于或等于160毫米汞柱和（或）舒張壓（低壓）大于或等于95 毫米汞柱，返回平原后血壓恢復(fù)至正常水平，并能排除原發(fā)性高血壓和其他原因所致高血壓者，可診斷為高原高血壓癥。若同時(shí)合并其他慢性高原病臨床表現(xiàn)并符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者則應(yīng)診斷為其他慢性高原病。

高原高血壓患者的自覺癥狀較多，可有頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、乏力、耳鳴、口干、易怒、失眠、多夢等。

檢查可發(fā)現(xiàn)血壓升高超過正常值。單純收縮壓升高較少，多表現(xiàn)為以舒張壓升高為主，其次是收縮壓和舒張壓同時(shí)升高。

診斷為高原高血壓者最好拍Ｘ線胸片、作心電圖，還應(yīng)查眼底，作血、尿化驗(yàn)檢查。

治療

輕癥病人適當(dāng)休息，間斷吸氧。精神焦慮者口服谷維素每次20毫克，每天３次，或適當(dāng)服用安定片。失眠者可于睡前口服安定片５－10毫克（２－３片）。必須注意切勿長期服用安定片，以免形成依賴性。頭痛明顯者可口服去痛片，每次１片。

降壓藥物治療：心痛定每次10毫克，每天３次口服；或卡托普利每次12.5毫克，每日早晚各１次口服。也可服用復(fù)方降壓片每次１－２片，每天３次。降壓藥物種類較多，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下選用。

重癥病人應(yīng)轉(zhuǎn)至低海拔地區(qū)，低轉(zhuǎn)后血壓會逐漸降至正常，伴隨癥狀也會消失，預(yù)后一般良好。

預(yù)防

進(jìn)入高原地區(qū)后盡量做到勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，保證睡眠，增強(qiáng)習(xí)服能力。

24. 什么是高原低血壓癥

居住在高原者在不同時(shí)間內(nèi)多次測量血壓，收縮壓（高壓）小于或等于80毫米汞柱，伴有一定的臨床癥狀，返回平原后血壓恢復(fù)至正常水平，且可排除其他原因所致的低血壓狀態(tài)者，可診斷為高原低血壓癥。本病多以收縮壓降低為主，舒張壓（低壓）正?；蛏缘?。

除血壓偏低外，本病常見癥狀有頭暈、頭痛、心悸、疲乏、眼花等。每天晨起或站立過久時(shí)上述癥狀較明顯。部分病人可有失眠、記憶力減退、手足發(fā)麻和輕度浮腫。

治療

多數(shù)患者無需特殊治療。血壓輕度偏低者，經(jīng)適當(dāng)休息和體育鍛煉可自行恢復(fù)。

癥狀明顯者可予以對癥治療：谷維素每次20毫克，每日３次口服；也可酌用鎮(zhèn)靜劑。中藥人參、黨參、黃芪、麥冬、升麻、五味子、附子等有一定效果。也可服用補(bǔ)中益氣丸、復(fù)方黨參片、紅景天等。

（作者簡介:張生林, 青海省第五人民醫(yī)院主任醫(yī)師）