王海學(xué)　李守淼　李保中　管建云

[摘要] 目的 探討使用吻合器行端側(cè)吻合在結(jié)腸癌根治術(shù)中的意義。方法 回顧2001年1月～2008年12月我院行根治性手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者159例,分成治療組和對照組,治療組83例,對照組76例,分別給予使用吻合器行端側(cè)吻合和常規(guī)手工端端吻合。結(jié)果 與對照組比較,治療組吻合口瘺及狹窄、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低,手術(shù)時(shí)間短,腸道功能恢復(fù)快。結(jié)論 使用吻合器行端側(cè)吻合在結(jié)腸癌根治術(shù)中具有應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;手術(shù)治療;端側(cè)吻合術(shù);吻合器

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-255-02

大腸癌其發(fā)病率呈上升趨勢,其中結(jié)腸癌增加明顯。手術(shù)切除仍是結(jié)腸癌最主要而有效的方法。但結(jié)腸癌根治性切除后腸管行端端吻合術(shù),術(shù)后并發(fā)癥較多,我們改行端側(cè)吻合術(shù),效果良好,現(xiàn)將其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月~2008年12月,我科共收治結(jié)腸癌113例,其中行根治性手術(shù)83例,術(shù)中使用一次性吻合器行端側(cè)吻合術(shù)。男性44例,女性39例,年齡41~75歲,平均年齡48歲;右半結(jié)腸癌53例,左半結(jié)腸癌30例。選擇2001年1月~2004年12月間我科行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者共76例,作為對照組,均行端端吻合術(shù),其中,男性40例,女性36例,年齡42~73歲,平均年齡49歲;右半結(jié)腸癌52例,左半結(jié)腸癌24例。兩組之間年齡、性別、左右半結(jié)腸比例無明顯差異。均無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

均經(jīng)腹縱行切口,行左右半結(jié)腸切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)。對照組行常規(guī)回腸-結(jié)腸端端吻合術(shù)或結(jié)腸-結(jié)腸端端吻合術(shù)。治療組使用一次性吻合器行端側(cè)吻合術(shù)[1]。

具體方法是:①右半結(jié)腸切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)者,回腸遠(yuǎn)端置入一次性吻合器抵釘座行荷包縫合,吻合器身涂潤滑油,將其從結(jié)腸切斷端插入,推進(jìn)5cm,使吻合器身頂緊結(jié)腸對系膜緣腸壁,使吻合器尖自腸壁正中刺出,行端側(cè)吻合術(shù)。結(jié)腸殘端距吻合口約3cm使用閉合器斜行閉合腸管,即對系膜緣比系膜緣多切除1.5cm。閉合線外切斷腸管,漿肌層間斷縫合。②左半結(jié)腸切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)者,乙狀結(jié)腸近端置入一次性吻合器抵釘座行并荷包縫合,吻合器身涂潤滑油,將其從橫結(jié)腸切斷端插入,推進(jìn)5cm,使吻合器身頂緊結(jié)腸對系膜緣腸壁,使吻合器尖自腸壁正中刺出,行端側(cè)吻合術(shù)。橫結(jié)腸殘端距吻合口約3cm使用閉合器斜行閉合腸管,即對系膜緣比系膜緣多切除1.5cm。閉合線外切斷腸管,漿肌層間斷縫合。關(guān)腹前常規(guī)行腹腔沖洗,沖洗液為生理鹽水3000~4000mL,吻合口旁放置引流管從側(cè)腹壁最低點(diǎn)引出,保留1周以上。術(shù)畢,即時(shí)給予擴(kuò)肛。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺、腸梗阻及吻合口狹窄例數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后12d內(nèi)排便次數(shù)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0,檢測結(jié)果采用Fishers精確概率檢驗(yàn)和x²檢驗(yàn)及t檢驗(yàn),以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2結(jié)果

全部患者無圍手術(shù)期死亡病例,順利康復(fù)者術(shù)后12d出院,治療組切口感染9例,切口裂開7例,對照組切口感染8例,切口裂開11例,無顯著性差異(P>0.05),手術(shù)時(shí)間、術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后12d內(nèi)排便次數(shù)見表1。

3討論

結(jié)腸的直徑自起端6cm,逐漸遞減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm[2]。由于結(jié)腸血液供應(yīng)較小腸差,因而對吻合口的愈合不利[3]。小腸系膜緣處的腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角,此處腸壁無漿膜,不易愈合。外科根治性手術(shù)切除是治療結(jié)腸癌最確切有效的手段。常規(guī)行端端吻合后,吻合口瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、便秘、腹瀉的發(fā)生率較高。

端端吻合,一般采用系膜緣對系膜緣吻合,系膜三角區(qū)相對,容易出現(xiàn)缺血壞死,導(dǎo)致吻合口瘺。左半結(jié)腸癌常合并腸梗阻,導(dǎo)致橫結(jié)腸殘端擴(kuò)張明顯,與乙狀結(jié)腸殘端口徑差別甚大,直接行端端吻合,更易發(fā)生吻合口瘺。乙狀結(jié)腸直徑較小,吻合口常規(guī)漿肌層間斷縫合后,吻合口明顯縮小,導(dǎo)致吻合口狹窄發(fā)生率增高[4]。使用吻合器行端側(cè)吻合術(shù),吻合部位為對系膜緣,血運(yùn)狀況好,有利于吻合口愈合。同時(shí)吻合口規(guī)則通暢,周圍漿肌層間斷加固縫合,也不易形成狹窄,治療組中未見狹窄病例,相應(yīng)地減少了吻合口局部張力,這也是吻合口瘺發(fā)生率低的一個(gè)原因。治療組吻合口瘺比例明顯低于對照組,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異,考慮為病例例數(shù)較少。

手工端端吻合,吻合口粗糙,線結(jié)反應(yīng)較重,吻合口水腫明顯,均易導(dǎo)致吻合口狹窄。術(shù)后不完全性腸梗阻多為腸粘連所致,粘連程度與創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)。使用吻合器手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)后腸功能恢復(fù)較快,腸粘連程度相應(yīng)較輕。兩組術(shù)后均有不完全腸梗阻患者,除外吻合口狹窄患者,治療組不完全腸梗阻率低于對照組。治療組患者經(jīng)胃腸減壓、禁食水、胃腸外營養(yǎng)等保守治療后均緩解,考慮為粘連性腸梗阻。而對照組部分經(jīng)保守治療后緩解,另一部分梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作或癥狀無法完全緩解,復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。

從術(shù)后排氣排便的時(shí)間長短來看,兩組無明顯區(qū)別,說明端側(cè)吻合術(shù)并不影響腸功能的恢復(fù)?；孛ぐ甑淖饔脼樽柚剐∧c內(nèi)容物過快地流入大腸,以便食物在小腸內(nèi)充分消化吸收[2]。右半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)中切除了回盲瓣及右半結(jié)腸后,加快了小腸內(nèi)容物進(jìn)入結(jié)腸的速度,而且小腸內(nèi)容物吸收不充分,增加了進(jìn)入結(jié)腸的內(nèi)容物總量,回結(jié)腸端端吻合,也增加了小腸內(nèi)容物進(jìn)入結(jié)腸的速度。左半結(jié)腸吸收功能較差,導(dǎo)致患者術(shù)后排便次數(shù)增多甚至腹瀉。然而,端側(cè)吻合術(shù)后腸內(nèi)容物通過吻合口速度相對較慢,使腸內(nèi)容物吸收較為充分,可減少術(shù)后排便次數(shù)。

使用吻合器,平均縮短手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間約20min,相應(yīng)的減少了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]。但是,使用吻合器及閉合器行端側(cè)吻合術(shù)明顯增加了患者的治療費(fèi)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧軍. 使用吻合器行消化道重建的并發(fā)癥及其預(yù)防[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2004,24(9):528-530.

[2] 柏樹令,應(yīng)大君. 系統(tǒng)解剖學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:123.

[3] 李偉豪,李清. 結(jié)腸腫瘤致急性腸梗阻一期切除吻合63例臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 12(13):75-76.

[4] 詹文華. 腹部手術(shù)正確使用吻合器的若干意見[J]. 臨床外科雜志,2002, 10(4):193.

[5]寶福洲, 瞿智祥, 楊寶和. 國產(chǎn)吻合器在消化道手術(shù)中的應(yīng)用(附120例報(bào)告)[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(1):102-103.

(收稿日期:2009-03-02)