張　偉　趙德來　王　亮　劉麗華

[摘要] 目的 探討外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果情況。方法 采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折52例。結(jié)果 優(yōu)30例,良l5例,可7例,差0例,優(yōu)良率達(dá)88.2%。結(jié)論 本方法操作簡單、安全、固定可靠,可早期進(jìn)行功能活動,后遺癥大大減少,功能恢復(fù)療效滿意,值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;外固定支架

[中圖分類號] R683.41[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-253-02

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是骨科的一種常見的不穩(wěn)定性骨折,其治療不當(dāng)易造成橈骨遠(yuǎn)端短縮移位關(guān)節(jié)面不平整,腕部活動疼痛,功能活動障礙等后遺癥。自2005年5月~2008年11月我科采用外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折52例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2005年5月～2008年11月我科采用外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折52例,其中男30例,女22例。年齡36～65歲,中位年齡49歲。左26例,右26例。外傷至手術(shù)時(shí)間為2～15d;開放性骨折30例,閉合性骨折22例。致傷原因:摔傷42例,交通傷6例,機(jī)器傷4例。按AO分型[1],C1型骨折2例,C2型骨折23例,C3型骨折27例。合并尺骨莖突骨折21例。

1.2治療方法

1.2.1麻醉方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2手術(shù)方法患者取仰臥位,患肢置于臺邊支架上,常規(guī)消毒鋪巾。開放性骨折先予徹底清創(chuàng),關(guān)閉傷口。先自第2掌骨背外側(cè)做2個(gè)縱向長約6mm切口,分離并牽開伸指肌腱后,與掌骨額狀面成30°垂直骨縱軸置入外固定架螺釘2枚,其中遠(yuǎn)側(cè)釘在第2掌骨中部置入,穿透第2掌骨尺側(cè)皮質(zhì),近側(cè)釘釘在第2掌骨基底,穿透第2掌骨尺側(cè)皮質(zhì);再在橈骨背外側(cè),骨折近端上緣約3.0cm處做2個(gè)長約6mm的小切口,自肌間隙進(jìn)入,與橈骨額狀面成30°垂直橈骨縱軸平行置入2枚外固定架螺釘,穿透橈骨對側(cè)皮質(zhì)。穿針完畢后,在牽引下對骨折端進(jìn)行手法整復(fù),注意矯正重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位,努力恢復(fù)掌傾角和尺偏角。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后,維持牽引下裝上外固定支架主體連接桿、釘栓等,將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏中立位或尺偏輕度屈腕位,擰緊螺釘和鎖緊裝置。術(shù)中用X線監(jiān)視檢查骨折端對位、對線情況,調(diào)整支架連接及鎖緊裝置。

1.2.3術(shù)后處理一般術(shù)后2d開始做手指屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動,術(shù)后3周攝X線片后改功能位固定,根據(jù)X線片骨折生長情況,4～6周松開支架延長器,在醫(yī)生指導(dǎo)下積極活動腕關(guān)節(jié),7～8周左右骨折愈合可拆除外固定支架和取出內(nèi)固定。同時(shí)可以配合骨創(chuàng)儀中頻等理療及推拿按摩加快康復(fù)。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu):骨折愈合,無畸形,腕關(guān)節(jié)活動自如,無腫痛,握力正常;良:骨折愈合,無畸形,握力正常,無腫痛,腕關(guān)節(jié)輕度活動受限,可滿足日常生活工作;中:骨折愈合,無畸形,遺有輕度關(guān)節(jié)腫痛?；顒硬糠质芟?可滿足日常生活;差:骨折愈合,遺有畸形,關(guān)節(jié)腫痛明顯,關(guān)節(jié)活動范圍小,影響日常活動。

2結(jié)果

52例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能療效評定結(jié)果為:優(yōu)30例,良l5例,中7例,差0例,優(yōu)良率達(dá)88.2%。全部患者均得到隨訪,時(shí)間8個(gè)月~2年,平均12.5個(gè)月。外固定時(shí)間4～8周,平均6周。骨折愈合時(shí)間最短3個(gè)月,最長4.5個(gè)月,平均3.5個(gè)月。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是骨科的一種常見的不穩(wěn)定性骨折,其治療不當(dāng)易造成橈骨遠(yuǎn)端短縮移位關(guān)節(jié)面不平整,腕部活動疼痛,功能活動障礙等后遺癥。

3.1正常尺橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系

正常尺橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系在側(cè)位片上橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜,正常值為9～20°,平均值13.5°,在正位片上,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜。該角正常值為20～35°,平均為27.05°。大量研究證明,橈骨遠(yuǎn)端骨折愈臺后,所殘留的畸形與日后的功能障礙存在直接的關(guān)系。在正常情況下,橈骨遠(yuǎn)端承受80%的軸向載荷。撓骨遠(yuǎn)端骨折治愈后,若殘留大于20°的反向成角。向尺側(cè)傾斜小于10°,其骨折斷端關(guān)節(jié)面有2mm以上錯位,將不可避免發(fā)生握力減退,前臂旋轉(zhuǎn)受碾和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)。

3.2采用外固定支架治療的優(yōu)點(diǎn)

采用外固定支架外固定可有效保持整復(fù)后的橈骨長度和解剖結(jié)構(gòu),防止骨折移位。對嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端粉碎移位骨折,一次手法整復(fù),關(guān)節(jié)面難以達(dá)到平整者,可在牽引保持腕關(guān)節(jié)一定牽張力下多次逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲背伸活動,通過磨合作用可使橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面逐步接近正常結(jié)構(gòu),再擰緊外固定支架固定鎖扣,?？蛇_(dá)到比較理想的復(fù)位。外固定支架結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、安全、自重輕,便于術(shù)后早期功能鍛煉;力學(xué)性能穩(wěn)定、可靠,可塑性強(qiáng)。外固定支架固定是術(shù)后骨痂生長、骨愈合和早期功能鍛煉的基礎(chǔ)。Kongsholm等[2]把一組關(guān)節(jié)粉碎性骨折隨機(jī)分為外固定支架組和石膏固定組,結(jié)果外固定支架組復(fù)位質(zhì)量滿意達(dá)90%,而石膏組僅為12%;外固定支架組療效優(yōu)良率90%,石膏組為32%。沈憶新等[3]亦認(rèn)為,外固定支架在治療方面明顯優(yōu)于石膏固定。Mcqueennm等[4]認(rèn)為骨折粉碎嚴(yán)重,橈骨短縮5mm以上或橈腕、橈尺關(guān)節(jié)受累,即可用外固定支架治療。宋琦[5]認(rèn)為嚴(yán)重粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折單純使用外固定支架固定,有時(shí)維持復(fù)位狀態(tài)仍不理想,特別是累及關(guān)節(jié)面者,還需通過輔加固定方可維持正常解剖狀態(tài)。

3.3外固定支架技術(shù)的治療原理

依據(jù)”關(guān)節(jié)韌帶牽伸術(shù)”原理,在適當(dāng)牽引和牢固固定下維持已復(fù)位的骨折端,直到骨愈合,克服了短縮趨勢及碎骨塊相互擠壓引起關(guān)節(jié)面不平或移位.從而有效防止畸形的發(fā)生。也符合當(dāng)前BO原理,它能有效拮抗關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱從各個(gè)方向產(chǎn)生的應(yīng)力,并保持肌腱韌帶一定的張力,使前臂肌肉對骨折處始終起著擠壓作用,是一種能動的固定方式。同時(shí)外固定架伸開產(chǎn)生牽引力作用于骨端韌帶、肌腱,能使骨折復(fù)位后更加穩(wěn)定,使關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常,更有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);它最大可能地保護(hù)了局部組織血液循環(huán),較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡。

3.4術(shù)中注意事項(xiàng)

先對骨折進(jìn)行復(fù)位,然后調(diào)整掌骨進(jìn)針方向,最大限度發(fā)揮外固定架球頭可旋轉(zhuǎn)作用,一次即完成牽開和復(fù)位;術(shù)中關(guān)節(jié)處骨膜及腕關(guān)節(jié)囊切勿打開,骨膜有“包裹”作用,植骨后會發(fā)現(xiàn)骨輪廓恢復(fù)良好。

總之,本方法操作簡單、安全、固定可靠,可早期進(jìn)行功能活動,后遺癥大大減少,功能恢復(fù)療效滿意,值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:659.

[2] Kongsholm J, Olerud C. Plaster cast VeI'SM8 entemal fixation for unstableintraarticular Conesfractures[J]. C1in Orthop,1989,241:57.

[3] 沈憶新,鄭祖根,王以進(jìn). 四種外固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)研究[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(3):180.

[4] Mcqueermm,Maclaren A. Chalmersj: Clloesfractures[J]. BoneJoint Surg(BR),1988,70B(4):649.

[5] 宋琦. 外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J]. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2004,2(6):532.

(收稿日期:2009-02-17)