肖隆藝　陳志維　陳遜文　關(guān)宏剛

[摘要] 目的:探討應(yīng)用背闊肌肌皮瓣治療脊柱胸腰段壓瘡的臨床效果。方法:回顧性分析佛山市中醫(yī)院自2005年1月～2008年1月采用背闊肌肌皮瓣治療脊柱胸腰段壓瘡9例患者的資料。結(jié)果:術(shù)后9例皮瓣全部存活,其中8例創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù),1例肌皮瓣邊緣壞死,肌皮瓣局部裂開(kāi),經(jīng)換藥及縫合后痊愈。全部患者均得到隨訪(fǎng),經(jīng)術(shù)后0.5～3.0年隨訪(fǎng),結(jié)果顯示局部皮膚外形正常,質(zhì)地優(yōu)良、柔軟、色澤好。結(jié)論:背闊肌肌皮瓣質(zhì)地良好,手術(shù)切取操作簡(jiǎn)便,成活率高,不損傷主要血管,是治療脊柱胸腰段壓瘡較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 背闊肌;肌皮瓣;脊柱胸腰段;壓瘡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R622+.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-005-02

脊柱胸腰段壓瘡好發(fā)于并發(fā)胸腰段后凸畸形的長(zhǎng)期臥床患者,壓瘡發(fā)生后保守治療時(shí)間長(zhǎng)、療效差。背闊肌肌皮瓣臨近胸腰段,具有營(yíng)養(yǎng)血管解剖恒定,血管蒂長(zhǎng)、口徑較粗、供區(qū)隱蔽且無(wú)明顯功能障礙等特點(diǎn)。我院2005年1月～2008年1月將其應(yīng)用于處理脊柱胸腰段壓瘡取得較好療效,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者中男7例,女2例,年齡36～72歲,平均54歲。脊髓損傷并截癱6例,腦血管意外后遺癥3例;壓瘡均達(dá)棘突骨組織。

1.2 手術(shù)治療

患者側(cè)臥,供區(qū)在上。首先徹底清創(chuàng),壓瘡創(chuàng)口內(nèi)填塞紗條并與創(chuàng)緣間斷縫合,沿創(chuàng)緣外0.5 cm處垂直切開(kāi)皮膚后改用電刀分離,徹底切除壓瘡及周?chē)：劢M織,病變波及骨質(zhì)的一并用咬骨鉗咬除,用雙氧水、生理鹽水沖洗,電凝止血,骨面滲血活躍處涂骨蠟。供區(qū)的皮瓣面積應(yīng)與缺損區(qū)大小相匹配[1]。設(shè)計(jì)皮瓣,自腋后線(xiàn)沿背闊肌外緣為皮瓣軸,根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣兩側(cè)大小,稍大于受區(qū)。將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)面切開(kāi)后翻開(kāi),顯露背闊肌外緣。沿背闊肌與前鋸肌間隙鈍性分離并向上內(nèi)側(cè)翻起背闊肌,尋找胸背血管神經(jīng)束,一般位于距離背闊肌外緣2 cm處,辨清血管走形后,由近向遠(yuǎn)逆行切取肌皮瓣,切開(kāi)供區(qū)與受區(qū)之間皮膚,使胸背動(dòng)脈外側(cè)支包含在肌肉蒂內(nèi),在游離至距脊柱中線(xiàn)5 cm處注意觀(guān)察后肋間動(dòng)脈穿支,確認(rèn)其進(jìn)入肌皮瓣后,繼續(xù)解剖至皮瓣轉(zhuǎn)移后能無(wú)張力覆蓋受區(qū)缺損部創(chuàng)面時(shí),同時(shí)將肌肉充分填塞死腔并妥善縫合固定,防止留下死腔,Ⅰ期直接間斷縫合供區(qū)。

2 結(jié)果

本組9例術(shù)后皮瓣全部存活,8例創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù),1例肌皮瓣邊緣壞死,肌皮瓣局部裂開(kāi),經(jīng)換藥及縫合后痊愈。全部病例均得到隨訪(fǎng),經(jīng)術(shù)后0.5～3.0年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示局部皮膚外形正常,質(zhì)地優(yōu)良、柔軟、色澤好。

3 典型病例

患者,女,65歲。因外傷后雙下肢癱瘓1年并胸背部潰爛8個(gè)月入院,查體見(jiàn)胸背部后凸畸形,局部皮膚壞死、局部滲液,面積為8 cm×6 cm。診斷為脊柱胸腰部壓瘡。入院后先行局部換藥,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。入院1周后,全身情況改善后予背闊肌肌皮瓣修復(fù)術(shù),供皮瓣區(qū)直接縫合,皮瓣縫合后血運(yùn)良好,皮瓣下放置引流,術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥處理,術(shù)后14 d拆線(xiàn),供受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合,詳見(jiàn)圖1～5。

4 討論

脊柱胸腰段壓瘡是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,亦是高位截癱,重型顱腦創(chuàng)傷及其他病情危重長(zhǎng)期臥床,尤其是并發(fā)局部后凸畸形的患者臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

背闊肌肌皮瓣主要血供來(lái)自胸背動(dòng)脈,解剖恒定,易于切取,同時(shí)皮瓣的活動(dòng)度大,局部轉(zhuǎn)移覆蓋范圍廣[2],臨近胸腰段,是臨床修復(fù)局部壓瘡的理想皮瓣。背闊肌肌皮瓣血供恒定,成功率高,但是也必須遵循帶蒂皮瓣的一般原則:①設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)供區(qū)的面積要稍大于受區(qū);②重視受區(qū)創(chuàng)面準(zhǔn)備,盡量去除壞死、感染組織,根據(jù)創(chuàng)面缺損情況決定切取肌肉組織量;③在皮瓣解剖過(guò)程中采取順逆結(jié)合的方法,注意保留胸背神經(jīng)支配背闊肌的功能;④術(shù)中、術(shù)后注意液體治療,保證充足血容量;⑤手術(shù)需注意皮瓣下的引流,防止皮瓣下積液;⑥重視皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的處理,供區(qū)植皮或者直接縫合修復(fù),如果是植皮修復(fù),由于其上部位于肩胛區(qū),肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)影響植皮成活,術(shù)后需將肩關(guān)節(jié)有效制動(dòng)[3]。還有一個(gè)需要注意的細(xì)節(jié)是在皮瓣逆行轉(zhuǎn)移過(guò)程中避免血管的扭曲,防止造成人為的血循環(huán)障礙。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)保持一定的弧度,倒轉(zhuǎn)不能超過(guò)180°,更忌成銳角[4]。

感染是皮瓣術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物可直接損害皮瓣和減少皮瓣的血流量,是皮瓣移植手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。帶蒂皮瓣由于血供充分,具有較強(qiáng)的抗感染能力,但是感染仍然可能發(fā)生,需要引起我們足夠的重視。術(shù)前如果創(chuàng)面有化膿性感染,必須通過(guò)敞開(kāi)引流、換藥,甚至清創(chuàng)控制后才可進(jìn)行皮瓣手術(shù)。長(zhǎng)期臥床患者容易合并貧血、低蛋白血癥,在術(shù)前需要進(jìn)行積極的糾正,必要時(shí)少量多次的輸注血漿是糾正低蛋白血癥的有效手段,對(duì)于抗感染也有積極的作用?，F(xiàn)代學(xué)者研究結(jié)果還表明營(yíng)養(yǎng)不良可直接導(dǎo)致壓瘡的形成,而營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)劣則決定壓瘡的預(yù)后[5]。手術(shù)完成以后,在皮瓣下置放引流是本文的常規(guī)手術(shù)步驟,皮瓣下的積血除了可影響皮瓣血運(yùn)外,還是細(xì)菌生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基;術(shù)后勤觀(guān)察,保持皮瓣干燥,避免蒂部受壓影響血運(yùn)。

皮瓣手術(shù)[6-8],血循環(huán)是首先應(yīng)該考慮的問(wèn)題,積極的防治感染也不可偏廢。由于壓瘡[9-11]常常發(fā)生于截癱患者,因此其自身局部調(diào)節(jié)作用很差,加之神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的減退,自我防護(hù)能力消失,壓瘡[12]常常經(jīng)久不愈,即使是術(shù)后也需要加強(qiáng)局部的護(hù)理,才能避免壓瘡再次復(fù)發(fā)。本文通過(guò)應(yīng)用該技術(shù),認(rèn)為背闊肌肌皮瓣手術(shù)切取操作簡(jiǎn)便、質(zhì)地良好、成活率高、不損傷主要血管,是治療脊柱胸腰段壓瘡較為理想的方法。重視手術(shù)及圍手術(shù)期間的一些細(xì)節(jié)處理是保證手術(shù)療效的不可缺少的前提。

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