關(guān)于醫(yī)療保險改革的思考

崔慶瑜　高艷麗

摘 要:醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 勞保 改革 公費(fèi) 藥品

中圖分類號:F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1004-4914(2009)09-284-02

中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度包括適用于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度和適用于國有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國有企業(yè)醫(yī)療保險制度。

1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》確立了新中國的公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療由起初適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴(kuò)大到革命傷殘軍人和大學(xué)生。其經(jīng)費(fèi)來源于各級財政撥款。公費(fèi)醫(yī)療核準(zhǔn)定額,1961年以前,國家機(jī)關(guān)工作人員每人每年18元,以后多次調(diào)整逐步提高,到1993年,三個直轄市達(dá)到206元。由于保障范圍的擴(kuò)大和醫(yī)療費(fèi)用的提高,尤其是醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際支出大于規(guī)定的數(shù)額(例如,1964年,規(guī)定每人每年為26元,但實(shí)際支出為34.4元),國家在醫(yī)療保險方面的負(fù)擔(dān)越來越重。1952年制度剛建立時,有400萬人享受待遇,到了1995年,享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬人,醫(yī)療費(fèi)支出約110億元。

1951年頒布的《勞動保險條例》確立了適用于國有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費(fèi)用從勞動保險基金項目下支付。1969年以后,勞保醫(yī)療費(fèi)不再在企業(yè)之間調(diào)劑,實(shí)際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國有企業(yè)職工1600萬人,集體企業(yè)職工700萬人,覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人,占職工人數(shù)的76.5%,占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%,當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出約446億元。在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低,醫(yī)療資源匱乏的情況下,由于享受公費(fèi)醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任,醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制機(jī)制,所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化,造成醫(yī)療費(fèi)用增長迅速,浪費(fèi)嚴(yán)重。這種建立在計劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險制度,在經(jīng)濟(jì)體制改革和建立市場經(jīng)濟(jì)的情況下,必然喪失生存基礎(chǔ),必須進(jìn)行改革。

一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,例如將醫(yī)療費(fèi)用包給醫(yī)院管理或者由享受單位管理,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實(shí)行國家、集體和個人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。1992年勞動部頒發(fā)了《關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的意見》,職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌是勞保醫(yī)療改革涉及到的主要內(nèi)容,所謂大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌是指選擇某些醫(yī)學(xué)上劃為大病、醫(yī)療費(fèi)用開支較大的病種,通過醫(yī)療費(fèi)用由國家、企業(yè)和職工三方合理負(fù)擔(dān)的方式,使得職工在患有大病時能夠得到醫(yī)治。到1993年底,全國已有225個市縣、262萬職工參加了大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1993年11月中共十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》,明確提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān),實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”的改革方向,由此中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了新的階段。1994年4月,經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,“決定”頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

1998年國務(wù)院決定頒布以后,醫(yī)療保險制度改革在全國推開,到2000年底,全國349個地級以上醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)中,有320個地、市出臺了實(shí)施方案,其中有284個地、市開始組織實(shí)施,醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)達(dá)到4300萬。

醫(yī)療保險制度改革將醫(yī)療保險的覆蓋面從原來的國有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)幾乎所有有雇傭關(guān)系的職工身上;將原來的由國家和企業(yè)包攬改革為政府、企業(yè)、職工三方責(zé)任分擔(dān),強(qiáng)化了個人的保障意識;使原來的單位和企業(yè)保險通過社會統(tǒng)籌、建立社會統(tǒng)籌基金逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)療保險;建立了適合中國國情的基本醫(yī)療保險和多層次的醫(yī)療保險制度;實(shí)行屬地化管理原則,打破了國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)以及不同所有制企業(yè)之間的界限,保證了醫(yī)療保險的社會化和公平化,等等,因而改革的成就是巨大的。

二、醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

1.醫(yī)療保險制度在改革之前實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資和支付形式,改革以后的醫(yī)療保險實(shí)行“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”的籌資模式,即職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)(本人工資的2%),全部記入個人賬戶,用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)(職工工資總額的6%)的30%記入個人賬戶,70%記入社會統(tǒng)籌賬戶。起付標(biāo)準(zhǔn)(當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%)以下的醫(yī)療費(fèi)從個人賬戶中支付或由個人支付,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍)以下的醫(yī)療費(fèi),從統(tǒng)籌基金中支付。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用自行解決。(統(tǒng)籌范圍原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位,北京、上海、天津在全市范圍實(shí)行統(tǒng)籌)。這一改革是不成功的,主要的問題在于:實(shí)行個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的集資和支付模式后,個人賬戶的積累如果本人由于健康而不用于支付醫(yī)療費(fèi)的話,就可以長期存在賬戶中,以至于越積累越多而得不到使用;而生病多的人,個人賬戶的錢不夠用,甚至總是空賬,而不能從統(tǒng)籌資金中支付。由于從統(tǒng)籌資金中支付也是有限的,所以,不論各地怎么確定個人賬戶和社會統(tǒng)籌的繳費(fèi)比例,這種設(shè)計都不能發(fā)揮醫(yī)療保險互濟(jì)和共同抵御風(fēng)險的功能。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險不同,老年是人們必經(jīng)的一個生命歷程,而且是人一生中最被動的階段,所以,人們將老年的風(fēng)險分?jǐn)偟皆诼氹A段,即在職期間通過繳納養(yǎng)老保險費(fèi)為自己儲存盡可能多的養(yǎng)老金,使自己的晚年在沒有大的經(jīng)濟(jì)顧慮的狀態(tài)下度過。而疾病是一個不可預(yù)測的事情,國家設(shè)立醫(yī)療保險旨在通過這種帶有強(qiáng)制性的共同承擔(dān)責(zé)任的聯(lián)盟,使所有參加醫(yī)療保險的人參與風(fēng)險調(diào)整,即健康的人和生病的人,生病少的人和生病多的人之間進(jìn)行調(diào)整。而且這種強(qiáng)制和調(diào)整是公平的,因?yàn)檎l也不能知道自己會不會生病、會在什么時候生病和生什么樣的病,一旦生了重病,負(fù)擔(dān)將落在公眾身上。醫(yī)療保險之所以是能夠從經(jīng)濟(jì)上承擔(dān)風(fēng)險的聯(lián)盟,是因?yàn)樵谟腥松〉臅r候,大多數(shù)人是健康的和繳納醫(yī)療保險費(fèi)的。所以,我們需要對已經(jīng)改革了的醫(yī)療保險制度進(jìn)行再改革,即醫(yī)療保險的籌資只能采取社會統(tǒng)籌模式,支付只能采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式。

2.按照1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》,退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。由于退休人員個人賬戶沒有積累,醫(yī)療費(fèi)用支出又多,個人賬戶積累不多的中年職工陸續(xù)退休又使得退休隊伍不斷擴(kuò)大,所以退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占去社會統(tǒng)籌基金的將近一半(1997年為43.8%),這就給醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金造成很大壓力。解決這個問題的最好辦法是國家通過財政撥款為已退休人員提供?？顚Ｓ玫尼t(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼,或者進(jìn)行產(chǎn)權(quán)置換,將國有資產(chǎn)的相當(dāng)一部分劃為包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險基金,解決老職工個人賬戶和資金虧空問題。另外,目前不斷增加的失業(yè)和下崗職工的基本生活費(fèi),養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險費(fèi)都由失業(yè)保險機(jī)構(gòu)和再就業(yè)服務(wù)中心發(fā)放和繳納。在不久的將來,當(dāng)失業(yè)保險制度代替了下崗制度以后,要為失業(yè)人員建立基本醫(yī)療保險制度,醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)由失業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照一定比例支付。

3.按照1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》,各種類型企業(yè)的勞動者都要參加基本醫(yī)療保險,但是在許多地方,只有具有城鎮(zhèn)戶口的勞動者才參加基本醫(yī)療保險,而長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的外來流動人口、有一定規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工卻沒有參加。還有,許多地方機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)改革不同步或者醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一,沒有體現(xiàn)出公平化的原則,所以需要建立統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇制度,并進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外,在計劃經(jīng)濟(jì)時期享受一定公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療待遇的職工家屬也被排除在基本醫(yī)療保險之外。這些問題也是在今后繼續(xù)改革時必須考慮和予以解決的問題。

4.政事分開,建立獨(dú)立于政府或政府部門、具有相對獨(dú)立的經(jīng)營決策權(quán)的、是獨(dú)立的事業(yè)法人的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付,機(jī)構(gòu)的事業(yè)費(fèi)由各級財政解決。在機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體制上,要建立預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。在外部設(shè)立了三種監(jiān)督制度,即各級勞動和社會保障部門以及財政部門的行政監(jiān)督,審計部門的審計監(jiān)督,由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家組成的外部監(jiān)督機(jī)構(gòu),對醫(yī)療保險基金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督。由于我國的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于各級勞動和社會保障部門,社會保險的管理和營運(yùn)不分,國際上普遍采用的以上第三種行之有效的監(jiān)督方式,在我國無法適用。所以,我國應(yīng)盡快建立獨(dú)立于的政府部門的社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),強(qiáng)化外部監(jiān)督,才能確保社會保險基金的安全性。

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(作者單位:河南油田社保中心 河南南陽 473132)

(責(zé)編:賈偉)