夏　頤

從看病找赤腳醫(yī)生、治療靠土方,到漸漸有了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和藥品;從工人醫(yī)療費(fèi)用單位全報(bào)銷(xiāo),到全民醫(yī)保制度;從農(nóng)民沒(méi)錢(qián)看病、有病等死,到新農(nóng)村合作醫(yī)療;從一分錢(qián)藥片的缺醫(yī)少藥年代,到如今的大處方、亂收費(fèi)現(xiàn)象……

新中國(guó)成立以來(lái),老百姓對(duì)看病有著太多的話題。

新中國(guó)成立初期:“低水平”之下的世界奇跡

很多人的心中都有這么一個(gè)疑問(wèn):剛剛建國(guó)的那段時(shí)期,我國(guó)可謂是一窮二白,缺醫(yī)少藥,戰(zhàn)后瘟疫橫行,特別是“洋醫(yī)生”稀缺。這時(shí)候,我們的醫(yī)療是什么樣子的?當(dāng)時(shí)的老百姓是否很苦呢?

現(xiàn)實(shí)卻恰恰相反。這時(shí)的醫(yī)療制度之所以至今還令那么多人津津樂(lè)道,最為主要的一點(diǎn)就是:看病基本不花錢(qián)。

根據(jù)當(dāng)時(shí)的政策規(guī)定,在城市企業(yè)工作的人,可以享受到包括疾病、養(yǎng)老、生育、傷殘、死亡等在內(nèi)的勞保醫(yī)療制度?！澳悴恍枰鲆环皱X(qián),費(fèi)用完全由企業(yè)包辦?！奔偃缒闶窃诔擎?zhèn)集體企業(yè),那就只能“參照?qǐng)?zhí)行”;假如你不是任何企業(yè)的職工,而是某個(gè)企業(yè)職工的親戚,也可以享受到福利減半的勞保醫(yī)療制度。

政府公務(wù)人員、殘疾軍人、科研人員、學(xué)生的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)則由各級(jí)財(cái)政在預(yù)算內(nèi)安排,門(mén)診、住院都可以用公共醫(yī)療費(fèi)用支出。不過(guò),有統(tǒng)計(jì)表明,在公費(fèi)醫(yī)療保障制度建立之初,能享受到這項(xiàng)福利的僅占全國(guó)人口的2%。

假如生活在農(nóng)村,但是你卻沒(méi)有參加初級(jí)農(nóng)業(yè)合作社,你就得自費(fèi)找村子里的醫(yī)生看病,這個(gè)花費(fèi)可是不小。不過(guò),從20世紀(jì)50年代開(kāi)始,我國(guó)就開(kāi)始采用多項(xiàng)措施,緩解看病難題。在農(nóng)村,我們采用農(nóng)民集資一點(diǎn),當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)大隊(duì)出一點(diǎn),集中起來(lái),形成了當(dāng)時(shí)特殊模式的醫(yī)療保險(xiǎn);對(duì)于國(guó)家重大疫情的,由全社會(huì)來(lái)共同完成。這種模式,當(dāng)時(shí)稱(chēng)為“合作化醫(yī)療”。到了20世紀(jì)60年代末,毛主席發(fā)出著名的“6.26指示”,提出“把醫(yī)療工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村中去”,更使合作化醫(yī)療成為當(dāng)時(shí)農(nóng)村最紅火的人民醫(yī)療單位,農(nóng)村所使用的“合作化醫(yī)療”達(dá)85%以上?？梢院敛豢鋸埖卣f(shuō),我們只用了相當(dāng)世界1%的費(fèi)用,在醫(yī)生嚴(yán)重稀缺的時(shí)候,使世界1/5的人口人人有醫(yī)療保障,被世界聯(lián)合國(guó)認(rèn)為是奇跡。

改革開(kāi)放前:看病照樣有些困難

20世紀(jì)80年代,“醫(yī)療市場(chǎng)化”改革帶來(lái)了一系列看病難、看病貴等問(wèn)題。所以,很多人開(kāi)始懷念改革開(kāi)放前那個(gè)國(guó)家包辦一切的時(shí)代?？墒?在那個(gè)時(shí)代,看病雖然不貴卻也并不是那么簡(jiǎn)單的事。

20世紀(jì)50年代以來(lái),由于政府大包干式的醫(yī)保制度在制度上的不完善,造成了資源的大量浪費(fèi)。1965年,中共中央便發(fā)出指示:公費(fèi)醫(yī)療制度應(yīng)該做適當(dāng)?shù)母母?勞保醫(yī)療制度的執(zhí)行也應(yīng)做一些調(diào)整。

城市里的老百姓會(huì)發(fā)現(xiàn),原來(lái)的福利減少了很多。如果你享受的是公費(fèi)醫(yī)療,那么你就必須自行支付掛號(hào)費(fèi),原先免費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品也就更難得到了。如果你享受的是勞保醫(yī)療,掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)費(fèi)都必須自行負(fù)擔(dān),以前完全免費(fèi)的治療費(fèi),也必須自己承擔(dān)一部分。最慘的還是那些沒(méi)有享受這兩項(xiàng)保障制度的普通民眾?？床黄鸩　⒊圆黄鹚幍膯?wèn)題都很常見(jiàn)。

由于計(jì)劃體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏創(chuàng)造力,到了20世紀(jì)70年代末,多數(shù)醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)已經(jīng)無(wú)法滿足民眾的要求,病床少、醫(yī)生少,新設(shè)備更是緊缺。而恰巧在這時(shí),各種慢性病開(kāi)始大肆入侵人們的健康,如心腦血管、惡性腫瘤、精神疾病等,真實(shí)屋漏偏逢連夜雨,這就大大增加了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性?！凹幢隳阍儆绣X(qián),照樣看不上病!”

當(dāng)時(shí)的農(nóng)村,實(shí)行的是以衛(wèi)生院為中心,包括正式醫(yī)生帶頭、赤腳醫(yī)生為輔助,小病在農(nóng)民的家庭炕頭上就醫(yī)治了;重的轉(zhuǎn)往上級(jí)衛(wèi)生院。當(dāng)時(shí)公社里有衛(wèi)生院,大隊(duì)有衛(wèi)生所,赤腳醫(yī)生邊勞動(dòng)邊看病。全面立體的衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)可謂覆蓋了全國(guó)的農(nóng)村。但是在農(nóng)村,合作醫(yī)療制度也有很多需要完善的地方。如果你生的是感冒、咳嗽之類(lèi)的小病,那好辦;如果不是,可就是一件很麻煩的事了。由于缺乏相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備,“放下鋤頭拿起針頭”的赤腳醫(yī)生也會(huì)束手無(wú)策。因此,你還要跑到縣城醫(yī)院里去接受治療。但是,當(dāng)時(shí)的農(nóng)村居民是無(wú)法享受到城里人的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的。所以,你還得支付掛號(hào)費(fèi)和部分醫(yī)療費(fèi)用。然而,這部分醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)給公社的資金造成巨大壓力。因此,農(nóng)村合作醫(yī)療體系往往對(duì)這種送縣治療的病人名額進(jìn)行限制。同時(shí),公社里的赤腳醫(yī)生往往擔(dān)任把關(guān)人的角色,病人需不需要進(jìn)一步治療都由他們來(lái)決定。不難想象,看病的權(quán)利都可能被別人剝奪,那種感覺(jué)可真是不好受!

而在20世紀(jì)60年代以前,中國(guó)的醫(yī)療資源基本都是向城市傾斜的。什么新興的醫(yī)療設(shè)備、新培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生部的資金啊,多數(shù)都被城市截留下來(lái)。直到1965年,毛澤東批評(píng)衛(wèi)生部“不是人民的衛(wèi)生部,改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了”之后,醫(yī)療人員和設(shè)備才開(kāi)始大規(guī)模的下鄉(xiāng)。

改革開(kāi)放后:市場(chǎng)化改革的憂思

城里老百姓可能會(huì)晚一些感受到改革開(kāi)放以后醫(yī)療體制的變化。不過(guò),雖然晚了些,但還是劇烈的?！澳莻€(gè)時(shí)候,幾乎每個(gè)人都在提著心吊著膽,生怕哪一天突然又來(lái)了那么一個(gè)大變化,未來(lái)是個(gè)無(wú)法確定的大大的未知數(shù)?！?/p>

如果你在一些老國(guó)企工作,這種感覺(jué)會(huì)更加明顯。改革開(kāi)放以后,很多單位開(kāi)始自負(fù)盈虧,領(lǐng)導(dǎo)們開(kāi)始削減勞保支出?！按蜻@以后不會(huì)再有免費(fèi)的午餐了!”更不幸的是,隨著企業(yè)的破產(chǎn)改制,更多的國(guó)有企業(yè)員工失業(yè)、失去醫(yī)保。醫(yī)療保障少了,看病費(fèi)用也開(kāi)始越來(lái)越貴,看病也越來(lái)越不方便。

從1985年的“醫(yī)改元年”開(kāi)始,政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施“給政策、不給錢(qián)”的改革。1992年,“醫(yī)療市場(chǎng)化”開(kāi)始提速。但真正醫(yī)療市場(chǎng)化需要的競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制卻一直缺席,衛(wèi)生部門(mén)既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員,而民營(yíng)醫(yī)院遲遲進(jìn)不了社保,對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院征收高額稅收,這都使得社會(huì)力量不敢進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)與之競(jìng)爭(zhēng)。更重要的是,中國(guó)目前沒(méi)有人來(lái)為患者的經(jīng)濟(jì)利益守門(mén),這讓很多人一進(jìn)醫(yī)院,就覺(jué)得成了待宰的羔羊。

其實(shí),中國(guó)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)制度改革要比城市早一些。包產(chǎn)到戶(hù)到來(lái)帶來(lái)了很多好處,但是免費(fèi)或廉價(jià)的公共醫(yī)療服務(wù)卻減少了。人民公社瓦解,合作醫(yī)療亦漸漸消失。鄉(xiāng)村醫(yī)生一下子斷了收入來(lái)源,紛紛轉(zhuǎn)行,或者承包衛(wèi)生所。原來(lái)公社里的赤腳醫(yī)生,陡然變成了“精明”的生意人。當(dāng)時(shí),許多農(nóng)民有病大多都扛著,或者用一些土辦法;有些病確實(shí)能扛過(guò)去,“扎針拔罐子,不好也能去一半子”;可有些心腦肝腎器質(zhì)性病變的是扛不過(guò)去的,更別說(shuō)得了癌癥或意外傷殘了。

改革開(kāi)放雖然提高了農(nóng)民的生活,農(nóng)民也可進(jìn)城就醫(yī)了,可是他們最怕生病更怕生大病。在這種情況下,不管是農(nóng)民還是城里人都會(huì)理性地去不管那些感冒之類(lèi)的小病。有調(diào)查數(shù)據(jù)說(shuō)明,“一般小病不上醫(yī)院、不吃藥”的比例劇增。而絕大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為普遍存在著“由于家庭成員有病在身導(dǎo)致生活困難”現(xiàn)象?！靶列量嗫嗍畮啄?一病回到解放前?！彪m然也有醫(yī)藥下鄉(xiāng),但是多是些城里的剩藥。一時(shí)間農(nóng)民們?cè)孤曒d道,不過(guò)他們一直都在渴望政府能夠出個(gè)政策“幫助”他們。

不過(guò),就在這時(shí),國(guó)家及時(shí)雨般地在全國(guó)推開(kāi)了“新農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,農(nóng)民的健康有了保障,小康生活也有了保障。雖然每人看病還要掏一部分錢(qián),但是不可能再因病返貧回到“解放前”了。

新醫(yī)改:公益性漸行漸近

“天地之間,莫貴于人?！蓖ㄟ^(guò)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來(lái)解決目前存在的難題成為人心所向。但是,醫(yī)改卻因其復(fù)雜性及長(zhǎng)期性而屢次走入“滯產(chǎn)”的窘境。新醫(yī)改方案從討論到臨盆,其間也已經(jīng)歷過(guò)諸多修改、爭(zhēng)議,在不斷達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上,仍然伴隨著各種利益方的爭(zhēng)議與羈絆,以及困擾醫(yī)改多年的老問(wèn)題、“硬骨頭”。

2009年4月6日,國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》),確立了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo),給了人們無(wú)數(shù)的期待、驚喜以及憧憬。

方案鼓勵(lì)公立醫(yī)院門(mén)診藥房改為零售藥店,通過(guò)逐步取消藥品加成、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等方式,改變以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。《意見(jiàn)》也被稱(chēng)為是一部為了建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的綱領(lǐng)性文件。透視《意見(jiàn)》中的創(chuàng)新之處,我們不難發(fā)現(xiàn):中國(guó)正在嘗試著用自己的解決方案來(lái)破解醫(yī)療這個(gè)世界性的難題。

《意見(jiàn)》要求“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”?！兑庖?jiàn)》所提倡的全民醫(yī)保也為緩解“看病貴”這一頑疾注入一劑良藥。除此,包括服務(wù)“均等化”、降低藥價(jià)、醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)、人才流動(dòng)等在內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題也作了明細(xì)規(guī)定。

雖然新一輪的醫(yī)改中有了新變化、新實(shí)惠,同樣也伴隨著新的疑問(wèn)和難題,各方對(duì)新醫(yī)改方案能否解決老百姓看病難問(wèn)題依舊難以樂(lè)觀。“新醫(yī)改能否順利實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)期目標(biāo)?”但是在政府的主導(dǎo)以及投入巨資不斷深入推進(jìn)、全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與以及全社會(huì)的理解和支持之下,相信承載著百姓希望、社會(huì)厚望的醫(yī)改航船必將繼續(xù)破冰前行,擁有一個(gè)嶄新的未來(lái)!